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第一类医疗器械备案凭证补发登记表
第一类医疗器械补发表
粤深械 产品名称（产品分类名称） XXXX 分类编码 68XX 结构特征 有源□ 无源V 体外诊断试剂□ （对应的地方打勾） 型号/规格
（包装规格） ZZZ 产品描述
（主要组成成分） YYYY 预期用途 YYY 产品有效期（体外
诊断试剂适用） 备案人 名称 深圳市张三医疗公司 注册地址 深圳市福田区A路1号 联系人 张三 电话 组织机构代码 8888888 生产地址 深圳市南山区A路1号 补发说明 遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
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