期货公司董,监事和高级管理人员任职资格申请表.doc

期货公司董事、监事和高级管理人员 任职资格申请表 申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期 中国证券监督管理委员会制 2007年7月制  填表须知： 一、本表应由拟任人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。 二、对于表格中明确要求填写的栏目，拟任人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。 三、表内的年、月、日一律用公历。 四、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。 五、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。 六、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。 七、学习简历从高中开始顺序填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。 八、工作履历要从首次参加工作开始顺序填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“期货”、“证券”、“其他金融”、“法律”、“会计”、“其他经济管理”、“其他”等。 九、拟任人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。拟任人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。 申请期货公司董事、监事和高级管理人员任职资格承诺 一、本人已对《期货公司董事、监事和高级管理人员任职资格申请表》的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。 二、本人承诺，在取得期货公司董事、监事、高级管理人员任职资格后，认真学习有关期货市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握期货公司的管理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备期货公司董事、监事、高级管理人员任职资格条件并能够胜任期货公司董事、监事、高级管理人员职务。 三、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，拒绝从事或者配合他人从事损害客户和公司利益的活动，拒绝利用职务之便为自己或者他人谋取属于本公司的商业机会，拒绝收受商业贿赂或者利用职务之便牟取其他非法利益。 四、本人承诺，在担任期货公司董事、监事、高级管理人员职务后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。 如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。 拟任人： 年 月 日  本 人基本情况 姓名 性别 民族 照片 （1寸） 曾用名 出生日期 国籍 身份证 号码 护照号码 境外长期居留权证 名称和号码 政治面貌 婚姻状况 身体 状况 最高学历及学位 掌握的外语语种及程度 职称 出生地 户籍所在地 现住址 联系电话 现任职单位 职务 是否在其他单位兼职，如有，请注明单位名称和职务 期货从业资格取得时间及证书编号 其他专业资格名称及证书编号 通过资质测试的时间 家 庭 成 员 （配偶、子女） 姓名 与本人关系 现工作或学习单位 职务 主 要 社 会 关 系 （本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务） 姓名 与本人关系 现工作或学习单位 职务