中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案讲义.doc

**侗族自治县中医医院 二级中医医院等级评审工作整改实施方案 2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。 一、整改目标 通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、存在问题 （一）、管理组存在问题： 1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。 2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。 3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。 4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。 5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。 （二）、专科组存在问题： 1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。 2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。 （三)、药事组存在问题： 1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。 2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。 3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。 4、查阅相关资料，并抽查上年度处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。 5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。 6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。 （四）、护理组存在问题： 1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。 2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。 3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。 4、科室护理人员对科室本年度优质护理服务工作计划不能完全掌握。 （五）、检验、输血组存在问题： 1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。 2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装置这些基本配套设施。 3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。 4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。 5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设置，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。 （六）、影像组存在问题： 1、机房面积小，不达标。 2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。 3、疑难病例讨论深度不够。 4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。 5、科室有详细的操作规范但未严格落实。 （七）、感控组存在问题： 1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。 2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设置不规范，重量与暂存点不一致。 3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。 4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。 5、清创包内剪刀有黑色污渍。 6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。 (八)、临床科室建设方面存在问题 1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。 2、继续教育做得不够。 3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。 4、诊室、治疗室场地狭小。 三、整改措施及整改成效 （一）、管理方面： 1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。 责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。 2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。 责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先