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国产保健食品技术转让 产品注册申请表 产品名称 国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表申报内容及所附资料均须打印。 2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报 的产品，将不予受理。 4、表中产品名称、转让方名称和批准文号均指已获批准的保 健食品批准证书中载明的相应内容。 产品名称 转让方 转让方地址 受让方 受让方地址 联系人 联系电话 传 真 邮 编 批准文号 有效期至 年 月 日 保健功能 所附资料及证明清单 申请人保证书 本产品转让方、受让方保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，转让方自愿放弃本产品批件，并停止生产和销售该产品。如有不实之处，转让方、受让方愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 转让方（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日