高尿酸血症与痛风幻灯片.docx

第三十章 高尿酸血症与痛风 一、概 论 痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，是西方流行的最古老疾病之一。临床表现主要有：高尿酸血症；反复发作的急性单关节炎，关节滑液中的白细胞内有尿酸钠晶体；痛风石（尿酸钠结晶的聚集物）主要沉积在关节内及关节周围，有时造成变形和残废；影响肾小球、肾小管、肾间质组织和血管的痛风性肾实质病变；尿路结石。这些表现可以不同的组合方式表现。对痛风的认识可以追溯到2000年前Hippoc-rates时代。1948年，Alfred Baring Garrod发现了痛风患者与高尿酸血症的关系；1961年，Mclary和Hollander发现痛风关节渗液中的尿酸结晶，这些为痛风的诊断提供了帮助。近年来，随着科学技术的发展和科研的进一步深入，人们对尿酸的特性、嘌呤的代谢途径和高尿酸血症的诱因有了深刻的认识，尤其Lesch Nyhan syndrome的发现，使人们了解了痛风和遗传的相关，为将来开展基因治疗奠定了基础。 二、嘌呤的来源与代谢 蛋白质和核酸是一切生命活动的物质基础。 核酸可分为核糖核酸(RNA)和脱氧核糖核酸(DNA)两大类。 DNA主要存在于细胞核的染色体内；RNA则主要存在于细胞浆内。 嘌呤( purine)是核酸中的RNA及DNA进一步分解代谢后的产物，它主要包括腺嘌呤( adenine，A)、鸟嘌呤(guanine，G)、次黄嘌呤( hypoxanthine，H)、黄嘌呤(xanthine，X)等，其中以腺嘌呤和鸟嘌呤为主。它们分别与核糖和去氧核糖构成核苷酸。在一些酶的催化下即转变为尿酸，而黄嘌呤为尿酸主要来源。尿酸是嘌呤的代谢产物，而嘌呤则来自细胞中的核酸。所以，尿酸又可以说是细胞分解代谢的终末产物之一。体内嘌呤代谢紊乱，使血尿酸生成过多，或肾脏排泄尿酸减少，也可使体内血尿酸升高。在嘌呤代谢分解当中，嘌呤环氧化释放出氧化嘌呤，继续氧化成次黄嘌呤和黄嘌呤，二者再氧化成尿酸。 三、高尿酸血症和痛风 尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、次黄嘌呤、及黄嘌呤在体内通过一系列酶的作用均可产生尿酸。约80%的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20%的尿酸源于膳食中富含嘌呤的食物。 ? 尿酸主要由肾脏(66%)和肠道(34%)排出体外。 ? 已证实肠道尿酸排泄减少不是高尿酸血症的主要原因。 ? 尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。 ? 正常男性血尿酸高限为417μmol/L。很多临床痛风患者，血尿酸417μmol/L，而3%～4%女性痛风患者，血尿酸介于357～417μmol/L。 ? 尿酸的高低还受种族、膳食习惯、年龄、体质肥胖等因素影响。 ? 血尿酸浓度超过正常范围的上限时称为高尿酸血症。 高嘌呤饮食、ATP降解增加、尿酸生成增多、细胞破坏所致的DNA分解增加，尿尿酸排泄减少等。可依据病因分为原发性和继发性高尿酸血症两大类。 ? 高尿酸血症引起的急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时，称为痛风。 注意：仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于痛风的范畴。但高尿酸血症的程度越重，持续时间越长，则引起痛风发作的机会越多。 四、痛风的分类和发病机制 （一）痛风的分类 从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。 1．原发性痛风 原发性者多由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷比较明确，一部分则病因不明，多见于40岁以上男性或绝经期妇女，部分有家族史，属于常染色体多基因遗传。嘌呤合成途径中的有关酶，如次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加可致嘌呤生成增多，产生高尿酸血症。并常伴有肥胖、高脂血症、冠心病、动脉硬化、糖尿病及甲状腺功能亢进等。但在发病机制上，并无证据表明彼此间关系。高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的促进因素。 2．继发性痛风 (1)继发（伴发）于其他先天性代谢紊乱性疾病：如糖原累积病1型，是因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏而致病。可伴嘌呤合成增加，尿酸生成过多和排泄减少而发生高尿酸血症。Lesch-Nyhan综合征，由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全（或几乎完全）缺陷致尿酸生成过多。这两种病都可以出现痛风的症状。 (2)继发于其他疾病或药物：继发性痛风或高尿酸血症是继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。 ? 如骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性溶血性贫血、真性红细胞增多症、恶性肿瘤及肿瘤化学治疗和放射治疗后，由于核酸转换增加，致尿酸生成增多。 ? 慢性肾功能不全、铅中毒性肾病，以及一些某些药物如速尿、噻嗪类利尿剂、乙胺丁醇、水杨酸类（阿司匹林、对胺基水杨酸）、乙醇及烟酸等，都可使尿酸排出减少。 ? 此外，在饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症、乳酸性中毒等，一些过