脑出血治疗现状与新指南解读_图文.pptVIP

ICH病因、诊断和评价 脑实质内血管破裂出血，可破入脑室系统及蛛网膜下腔 指南的意义 美国急性脑出血2010年指南发布 指南的更新 凝血紊乱和止血药 血压管理 手术治疗 预防复发 指南的建议类型和证据水平 指南的内容 急诊诊断/病因评估 急诊诊断/病因评估 院前管理 首要目的：提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位 了解发病时间(或患者最终出现异常情况之前的时间)和病史，应用何种药物及用法 预先通知急诊科并告知其即将接诊的疑似卒中患者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和咨询服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间 急诊室管理 转诊预案：做好治疗ICH患者的准备或具有快速转移ICH患者至专科诊疗中心的预案 技术支持：血肿清除、脑室外引流、有创颅内压(ICP)监测和处理、血压管理、插管技术、调整凝血异常 资源准备：神经内科、神经影像科、神经外科、重症医疗设备、医护人员 信息采集：病史、体格检查和诊断 神经影像学 快速影像学检查(CT或MRI)来鉴别缺血性中风和ICH (ⅠA) 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者(Ⅱb B) 如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、静脉造影、增强CT、增强MRI或MRA、静脉造影对发现潜在器质性病变具有一定价值，包括血管畸形，肿瘤等(Ⅱa B) 内科治疗 止血 指南推荐 合并严重凝血因子缺乏或者有严重血小板减少症的患者，应该适当地输注凝血因子或者血小板来进行治疗。(ⅠC，新推荐) INR升高的OACs（口服抗凝剂)相关ICH患者，应停用华法令，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K纠正。PCCs(血液凝固剂)与FFP(新鲜血浆)相比，临床预后无明显差异，但并发症少，可以作为FFP的替代选择(Ⅱa B) 指南推荐 rFⅦa(重组凝血因子Ⅶ)并不能替代所有的凝血因子，尽管可以降低INR，但不能完全恢复正常的血栓形成机制，因此并不推荐常规应用rFⅦa。（Ⅲc,由先前指南修订） 尽管对于凝血机制正常的ICH患者， rFⅦa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFⅦa 会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床获益的证据，因此，在不筛选病例的情况下，不推荐应用rFⅦa(ⅢA，新推荐)。在作为rFⅦa推荐建议之前，需要进一步研究是否应用rFⅦa会使特定的人群获益。 指南推荐 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性并不清楚，有待于研究。(Ⅱb B，新推荐) ICH患者可行气压疗法联合弹力袜以预防深静脉血栓形成。(ⅠB，与先前的指南并无差异) 如果记录中出血停止，症状发生1-4天后活动较少的患者可应用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成。（ Ⅱb B，由先前指南修订） 口服抗凝药物引起的ICH OACs常发生致命性出血，需要迅速纠正 各种治疗缺乏随机对照试验 PCCs不需要解冻，可以更快速的给药 rFⅦa不能替代所有凝血因子 我们怎么做？ 制定临床路径---华法林逆转治疗路径 使用PCCs 关注超早期治疗 治疗随访(预后、花费) 血压管理 在现有的有关ICH血压干预的研究结束之前，临床医师必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐在不同情况下的目标血压见表，可以用做参考。(Ⅱb C) 收缩血压150-220mmHg的住院患者，快速降低至140mmHg可能是安全的。 (Ⅱa B) 血压管理 住院管理/预防继发脑损伤 住院管理/预防继发脑损伤 监护 操作/手术 在现有的出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：①ICH患者GCS评分小于或等于8；②出现小脑幕疝的临床表现，严重?VH、脑积水；③建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg； (Ⅱb C，新建议) 意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅱa B) 操作/手术 STICH的902例早期行血肿清除的患者随访数据显示：377例出现IVH，208例出现脑积水(所有病例的23%，IVH的55%)，该研究表明脑积水与较差的临床预后相关 关注小脑 设计临床试验 脑室内出血(IVH) 尽管脑室内应用看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。 血肿清除 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定 (Ⅱb C，新建议) 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。 (ⅠB，根据前版修订)，不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。 (ⅢC,新建议) 脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。 (Ⅱb B ，根据前版修订) 血肿清除 利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药物，以微创的方式清