持续性肺动脉高压详解.ppt

定义 2.病因 3.发病机制 4.病理生理 5.诊断 6.治疗 7.预后 定义 新生儿持续肺动脉高压( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn，PPHN )是指由于多种病因引起新生儿出生后肺循环压力和阻力正常下降障碍，动脉导管和（或）卵圆孔水平的右向左分流持续存在（即胎儿循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍）所致的一种新生儿持续缺氧和发绀的病理状态。 随着胎盘血管血供停止，体循环血管阻力上升伴左心房、左心室压力上升，肺动脉血流增加使肺血管压力上升，肺静脉血流增加，左心房左心室压力上升超过右心房压力时，卵圆孔关闭。肺泡通气和扩张，肺泡及肺动脉血氧分压上升，可以舒张肺阻力性血管（NO、内皮素）增加肺血流，同时使动脉导管关闭，并可以在肺泡牵张下时肺泡间隔发育良好，使压迫折叠微小血管变直，降低血管阻力，大大的增加有效血流量。 PPHN的发生 在生后肺血管阻力不能下降 血管张力、反应性或/和结构的改变 由于血液的R-L分流，严重的低氧血症 影响肺血管阻力降低的因素 肺的节律性扩张（呼吸） 氧合水平的增加 胎儿期肺部液体的引流清除 肺泡气-液界面的建立 PPHN病因 肺实质性疾病：如RDS、胎粪吸入综合征（MAS），新生儿肺炎等。宫内慢性缺氧或围产期窒息。 感染：肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素产生毒素抑制心脏收缩功能，其导致肺微血管痉挛及局部微血栓形成。 肺发育不良（肺实质、肺血管）BPD多见于早产儿，常继发于RDS，由于肺发育不成熟、炎症反应、正压通气，高浓度吸氧等多方面导致肺血管床发育欠佳及功能受损，从而出现PPHN。肺泡毛细血管发育不良致死性疾病，难治性PPHN应考虑此病。 心功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。 原因不明特发性PPHN，产妇肥胖、哮喘、糖尿病、母亲吸烟、应用抗抑郁药物，应用非甾体类药物等。 发病机制 生理机制 胎儿期肺循环处于高阻力、低血流及高压力状态。 正常人在出生后随着首次呼吸，空气进入肺泡，肺泡扩张，肺泡内氧分压增加，在O2及NO等舒张血管物质的作用下，肺血管扩张、肺血管阻力急剧下降，并逐步建立低阻力、高流量、低压力的成人型肺循环。 在此过程中出现任何原因所致的肺小血管痉挛、肺小动脉肌层增生、肺血管截面积减少及肺静脉高压等情况，均能引起肺动脉高压。 肺动脉高压可导致肺血流量减少，发生缺氧和酸中毒。而卵圆孔及动脉导管部分的R-L分流进一步加重低氧血症，引起循环衰竭，危及生命。 。 1.原发性肺动脉高压 肺阻力血管平滑肌增生，在足月、近足月新生儿肺内小血管壁因平滑肌增生而增厚，或者肺泡单位中微血管肌化。 2.先天性肺动脉高压 肺毛细血管发育不良，表现为肺泡隔缺乏毛细血管 3.继发性肺动脉高压 ①低氧性肺阻力血管痉挛（肺缺血）多由于出生时持续低氧导致。 ②肺充血性血管平滑肌增生，可能与新生儿血流动力学异常有关。 ③膈疝 肺受到物理性压迫。 病理机制（分三类） 另一个角度 肺动脉平均压=肺毛细血管嵌压+肺血管阻力×血流量。 肺血管收缩反应增强 肺血管内皮细胞可分泌多种活性物质来调节血管壁的张力和血管平滑肌细胞的增殖。目前认为内皮依赖性舒张因子就是一氧化氮。eNOS活性减低及NO合成减少最重要因素。（收缩因子是内皮素） 肺血管结构重建 病理改变主要为:细胞外基质成分如胶原纤维和弹力纤维的增多，中膜平滑肌细胞肥大和增生，周细胞的增生、无肌型动脉肌化 ，内皮细胞肿胀和肥大，从而导致肺动脉管壁增厚和管腔狭窄。 病理生理学改变 由于胎儿出生后不能建立肺循环是导致PPHN的直接原因，肺阻力性血管平滑肌痉挛带来高肺动脉压力和高血管阻力、低肺血流，通气-灌流失调。 在疾病过程中动脉导管和卵圆孔水平存在肺外R-L分流。 后果：临床上表现为持续低氧血症，呼吸窘迫和严重酸中毒，缺氧和酸中毒进一步使肺血管阻力增高，形成恶性循环最终因低氧性呼吸衰竭和代谢紊乱死亡。 原发性PPHN只占小部分，多与肺血管发育异常有关。 少数患儿因肺发育不良，如先天性膈疝，也会出现PPHN症状，但对于选择性血管舒张治疗可能无反应。 继发性PPHN多见于足月MAS和早产儿RDS，占PPHN大部分比例，可能存在宫内窘迫，但肺血管结构正常，血管持续痉挛对于选择性血管舒张治疗（如NO吸入）有反应。 总结：单凭选择性血管舒张治疗可以从一定程度上辨别原发？继发？ 诊断和评估 在临床上出现严重发绀、呼吸急促，出生12h内发生，出生1-2d加重，出现低氧血症和严重呼窘，且在适当通气情况下仍难以恢复，除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病