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                实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称盖章实验室名称备案生物安全实验室等级法定代表签字实验室负责人签字填报日期广西壮族自治区卫生厅制填表须知本表适用于自治区实验室及其实验活动的备案填表人应使用纸打印一式两份并附电子版实验室的设立单位汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后统一报送至相关的卫生行政部门进行备案单位内部实验室的划分由单位自行确定本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效备案登记编号由批准单位编写如果实验室负责人为同一人使用者也为同一组人实验活动内容相近可作为一个实验室合并备案两个实验
                    BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表
      
实验室设立单位全称(盖章):                              
实验室名称:                                             
备案生物安全实验室等级:     □BSL-1     □BSL-2          
法定代表(签字)                                         
实验室负责人(签字)                                     
填报日期:                           
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