抗感染治疗的基本思路详解.pptx

抗菌药物临床应用：  基本思路与常见误区 杨 帆 复旦大学华山医院抗生素研究所 经验治疗 Empirical therapy； 选择经验治疗理由： 培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择； 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价； 病原治疗（目标治疗） pathogen-directed therapy； 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济； 更少药物（减少联合）； 更窄谱药物； 更安全、廉价药物； 更准确剂量、疗程； 医院感染、重症社区感染应争取病原治疗； 疾病分层 根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用药史等）； 分层推断可能的病原体与耐药性； 通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度： 检查项目多寡； 抗感染方案抗菌谱； 治疗场所（门诊、住院与ICU）； 4 抗感染治疗基本思路 明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学： 生理、病理状态； 个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他； 临床和病原学诊断 是否感染： 症状、体征和影像学； 血常规、降钙素原、CRP； 需要多种证据相互印证； 感染部位； 诊断有时不易； 疾病严重程度：呈量化趋势； 临床和病原学诊断 通过分层推断可能病原菌与药敏： 获得场所（社区与医院获得）； 感染部位； 患者年龄、基础疾病、易患因素； 临床表现与病原学相关性差； 当地、近期病原学构成、药敏资料； 不同时期、地区、医院、科室，迥异 社区与医院获得性肺炎的病原菌 两者的病原构成迥异： 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异； 8 社区获得性肺炎：危险因素与病原体 人群 病原体 2岁 呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌 吸入 厌氧菌，化学或阻塞因素 支扩 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌 阻塞性肺炎 厌氧菌 COPD/吸烟 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌 口腔卫生差 厌氧菌 AIDS/HIV 结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，CMV 与蝙蝠接触 组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌 9 肺炎患者严重程度评估 评分标准 PSI1 CURB-652 年代 1997 2003 评估指标 20个临床及实验室指标分为5个风险等级 分为轻度，中度，重症 在CUBR基础上添加年龄≥65岁评价标准” 藉此决定治疗场所 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382. 重症肺炎标准 IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐 不同人群 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类 老年人或有基础疾病患者 二代头孢单用或联合大环内酯类；?－内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射?－内酰胺类/?－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 需入住ICU的重症患者 无铜绿假单胞菌感染危险因素 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射?－内酰胺类/?－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类 有铜绿假单胞菌感染危险因素 具有抗假单胞菌活性的?－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的?－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 我国CAP诊断和治疗指南推荐建议 13 临床和病原学诊断 及时、合格的病原检查： 及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时