液体治疗与容量监测详解.ppt

术中液体治疗与容量监测 首都医科大学附属北京友谊医院 田 鸣 2008.6 青岛 一、术中液体治疗对术后的影响？ 集体观点（2007.1.8 北京） 术后并发症与哪些因素关系最为密切？ 1. 患者一般情况（如：年龄、ASA评分）； 2. 手术时间和出血量； 3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）； 4. 微循环和组织灌注； 外科术后并发症究竟与什么相关？ 入选手术（n=438） 结果：术后并发症的发生率27% 结论—对术后并发症有预测意义的指标 研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2） 手术预后：术后28天内是否出现各种并发症 微循环指标能更敏感的预测手术预后 微循环/组织灌注与术后并发症密切相关——更多的证据 术后微循环障碍普遍存在——直接证据 肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005 为什么微循环与术后并发症关系密切？ 外科手术的病理生理改变 外科手术的病理生理改变 总结 外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注 如何改善微循环灌注障碍？ 单纯晶体：不能保证足够的容量效应 改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应 晶体液大量输注导致组织水肿 常规晶体补液：增加术后并发症 单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍 如何改善微循环灌注障碍？ 加用人工胶体是改善微循环的有效方法  前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液＋6%HES 观察指标： 胃粘膜灌注－通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症 入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术 (预计出血量500ml） 讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复 晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择 总结 稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择： 如何改善毛细血管渗漏？ 毛细血管渗漏综合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，ARDS等。 发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？ 不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同 不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同 万汶：降低炎症反应及内皮活化 其它研究证实万汶能抑制炎症反应 动物模型： 大鼠 盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： CLP＋晶体液（ 30ml/Kg） CLP＋万汶（7.5ml/Kg) CLP＋万汶（15ml/Kg) CLP＋万汶（30ml/Kg) 万汶（30ml/Kg) 晶体液（30ml/Kg） 万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择 总结 毛细血管渗漏机制： 万汶改善毛细血管渗漏机制： 物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标 改善微循环灌注 生物化学作用 减少炎症介质（IL-6,8,10）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附） 大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注 二、容量监测的方法 容量