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糖尿病管理评估报告 一，糖尿病的管理 1.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 3.健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 二.抽样方式 本辖区内94例糖尿病患者，随机抽取现管理糖尿病患者50人，每村及居委会抽取5人（合计50人）。 三.评估内容 病人信息收集主要包括基本资料（相关疾病史、家族史、体格检查、饮食生活行为、目前治疗情况等）和随访资料（主要包括常规检查、行为习惯、新发糖尿病危急事件、转诊治疗、换停药情况、本次随访给予的药物和非药物治疗措施等），评估方法主要采用自身对照的方法，对糖尿病患者规范化管理前后的相关指标进行对比分析。 四.统计对比 抽样人数 达标人数 达标率 备注 上季度末 50 22 44% 全年 50 28 56% 五.糖尿病危险因素对比 第四季度服药统计表 患者服降糖药情况分析 规 律 间 歇 不 服 合 计 例 数 34 10 6 50 % 68% 20% 12% 100% 六.统计学处理 经过统计学分析抽查的50例糖尿病居民的血糖控制率为56%，较上一季度明显好转。目前在管理中发现，由于本辖区地处农村，患病人群对糖尿病的严重危害认识不足，自我管理意识不强，这对我们基层管理人员对糖尿病人群管理上存在一定的困难，同时管理对象的血糖控制率比之前提高了十几个百分点，但还没有达到预期的60%的指标，这就要求我在以后的工作中，调整糖尿病防治工作思路，采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平，早诊早治病人和规范化管理三个环节入手，对全人群进行健康生活方式干预、有效地预防和控制糖尿病，从而保护人民健康，降低疾病负担，促进社会和谐反展。 马河镇公共卫生科 2012.9.9