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中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系 實習（一）小組名單 組 別：第??組 機構名稱：???????????????? 共??人 地 址：???????????????? 學校督導：???? 電 話：???????????????? 聯 絡 人：???????????????? 成 員 姓 名 班 級 連 絡 電 話 小 組 組 長 探路組組員 組員 組員 組員 組員 資料收集組組員 組 員 組 員 組 員 組 員 組 員 問題組組員 組 員 組 員 組 員 組 員 組 員 行程紀錄組組員 組 員 組 員 組 員 組 員 組 員 資料整理組組員 組 員 組 員 組 員 組 員 組 員 備註：分組及成員人數可依狀況自行修改 機構參觀報告封面格式（範例） ○ ○ 學 年 度 台 中 家 扶 中 心 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系（28） 實習（一）報告（28） 台中市家庭扶助中心（36） （22） 機 構 督 導：李 ○ ○ 主任 學 校 督 導： 老師 實 習 小 組：醫社系二甲 第一組 中華民國○○○年○月 備註:1.（ ）表字體大小 2.封面色彩:實習(一)淺綠色 3.A4膠裝,並附書背 實習（二、三）日/週誌（範例） 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系 實習(二、三) 實習日/週誌 實習機構： 學校督導： 機構督導： 實習生： 週別： 日期： 工 作 內 容 工作流程 實習交付之工作性質與內容 3. 其他 實 習 檢 討 與 心 得 實習經驗與專業知能之配合 心得與感想 3. 其他 每 週 自 我 評 估 交付工作之績效 解決問題運用方式之成效 自我工作期待 4. 其他 督 導 評 語 備註：1.本表適用於實習機構及學校（系）使用 2.本日/週誌之項目除本表格之項目外可另自行增列並以「書寫方式」提出。 附件 實習（二、三）總報告封面格式（範例） ○ ○ 學 年 度 台 中 家 扶 中 心 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系（28） 實習（二、三）總報告（28） 台中市家庭扶助中心（36） （22） 機 構 督 導：李 ○ ○ 主任 學 校 督 導： 老師 實 習 生：醫社系2A 王○○ 學 號： 中華民國○○○年○月 備註1.（ ）表字體大小 2.封面色彩：實習（二）淺黃色 實習（三）淺藍色 3.A4膠裝，並附書背 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系 機構申請志願表 基本資料 姓　　名 性 別 年 級 通訊地址 電 話 手 機 永久地址 電 話 志願一 機構名稱 機構地址： 機構電話： 選該機構理由 志願二 機構名稱 機構地址： 機構電話： 選該機構理由 審核意見 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系 實習申請個人資料表 基本資料 姓　　名 性別 年級 　　相片 通訊地址 電話 永久地址 電話 曾修習之專業課程 經 歷 （曾參加服務工作、機構及職稱） 興趣及專長 自我學習態度評量 附件 實習計畫書（範例） 中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系 實習（二、三）計劃書 機構名稱：○ ○ ○ ○ ○ ○ 機構督導：○ ○ ○ 地 址：○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 電 話：○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 實習時間：自 ○ 年 ○ 月 ○ 日 學校督導：○ ○ ○ 老 師 至 ○年 ○ 月 ○ 日 實 習 生：○ ○ ○