功能性子宫出血规范.docxVIP

功血的规范化诊治北京协和医院妇产科张以文教授?相关术语目前功血的定义各国均有差异，北美 : 国家menorrhagia定义为有排卵性的子宫出血，包括功能性病因和器质性病因，而功血 DUB 呢是指无排卵性功血。但是欧洲及其他国家把 :menorrhagia定义为一种症状，主诉是连续数个规则周期，经期失血量 80 ml. 。它的病因有 : 生殖系统器质性病的大概占 30% ，血液病和全身内分泌病各 5% ，功血定义是非器质性病引起的异常子宫出血 , 包括无排卵性和有排卵性，大概占 60% 。同时menorrhagia也是一个病名，它是指有排卵型的特发性的月经过多。我国大陆妇产科界的认识，与欧洲国家是相同的，但是也有一些混淆。比如异常子宫出血、功血、月经过多这三个术语原本是不一样的，但有时也混用，所以提出规范化的处理是很有必要的。二、功血的分类、诊断与鉴别诊断功血的定义是异常子宫出血，没有找到器质性疾病，那么它的定义实质是中枢神经系统下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴神经内分泌调控异常或者是子宫内膜局部调控的异常。功血有两种类型，我国大陆医院临床所见到的功血 ,70-80% 都是无排卵型的 , 多见于青春期 , 绝经过渡期。而英国 Sheppard 教授报道英国育龄妇女当中， 90% 以上的功血是有排卵型。这种分歧的原因，可能是因为各自面对的人群不同，英国社区医院面对的都是育龄妇女，而我国大陆医院临床所面对的则是一些比较严重的功血病人，而一些比较轻型的月经过多的育龄妇女未必来就诊，因此产生了分歧。（ 1 ）无排卵功血无排卵功血的病因，因为年龄而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反馈调节反应迟迟未能建立 . ，育龄期它有两种无排卵的原因，一种可能是暂时性的无排卵，可以由内、外环境的刺激，比如劳累、应激、流产、手术或疾病等等，引起短时间的无排卵。但是也有一些是由于一些长期的因素，譬如，肥胖、胰岛素抵抗、高 PRL 等可以引起持续的无排卵。绝经过渡期的原因是由于卵泡储备减少，对 FSH 敏感性下降。卵泡发育以及排卵的不规则，最终导致无排卵功血。无排卵功血的病因，按照世界卫生组织对无排卵的分类，第一型是下丘脑垂体型的无排卵；泌乳素可高可正常；第 II 型指的是多囊卵巢综合征，第 III 型是 : 卵巢性的无排卵。这 3 型无排卵都可以引起功血 , 但是以多囊卵巢综合征最多见。无排卵功血的病理生理改变，最主要的是孕酮的缺乏，因为无排卵造成的孕酮缺乏。那么单一雌激素刺激子宫内膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血它的临床表现为：月经可以完全不规则，包括月经周期的不规则、经期的不规则、经量的不规则。那么血液里头的 LH,FSH,E2 都没有周期性的变化。子宫内膜是增殖 , 增生。（ 2 ）有排卵型功血1 ）有排卵型功血分类有排卵型功血，有一些是特发性的月经过多，它的定义是连续几个周期经期失血量大于 80ml ，但月经周期与经期的长度都是正常的，血液生殖激素周期性的波动也是正常的。经过很多的研究发现，它是一种子宫内膜局部调控的异常。一种是内膜局部的纤维蛋白溶解的亢进 , 使得血栓不稳定 , 内膜剥脱持久。第二个是内膜局部生成的前列腺的组分比例失衡 , 前列腺素的 E 2 和前列腺素 F 2a 的比值增加 , 那么 PGI 2/TXA 2 的比值增加，这样造成了一种血管扩张和血小板聚集受抑制的倾向。因此止血受到了影响。有排卵性的特发性的月经过多常常与子宫粘膜下肌瘤 , 肌腺症 , 内膜息肉混淆。有排卵型功血还有一型是经间出血，经间出血的临床表现需要将出血的时间与基础体温的曲线进行对照，就可以分成三型。第一型是围排卵期出血，这种情况月经期短于 7 天的，血停几天以后又出血，量很少，持续 1 ～ 3 天；第二类型是经前出血 ( 也叫黄体期出血 ) ，它是出血出现在基础体温下降之前，持续的天数是不等的 ; 下降以后出血量增多像月经，并且按时停止。第三类型是月经期长 ( 也就是卵泡期的出血 ) ，基础体温下降以后出血 7 天不止。2 ）有排卵型功血，经间出血的病理生理有排卵型功血，经间出血的病理生理指排卵功能的轻微异常，比如稀发排卵、黄体不足、过早退化、或者是黄体萎缩不全、子宫内膜修复不良，子宫内膜脱落不全。这种情况需要跟生殖道轻度炎症 , 内膜息肉 , 放环反应等鉴别。（ 3 ）功血的诊断功血的诊断步骤应该是分四步。第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直肠肛门的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宫颈局部、阴道局部的出血。第二步，确定异常子宫出血类型 . 。第三步，排除器质性疾病第四步，四如果是功能性病 , 确定有没有排卵。如果是无排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黄体功能怎么样 ?那么正常子宫出血呢就是月经，它的正常范围周期是 21-3