糖尿病(消渴)临床径记录表.docVIP

消渴病（2型糖尿病）中医临床路径 记录表 上海市长宁区天山中医医院临床路径施行流程图消渴病（糖尿病）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14 天 实际住院日： 天 身高： 米 体重： KG BMI： 血压： mmHg  时间 年 月 日 （第 1～3 天） 年 月 日 （第 4～13 天） 年 月 日 （第 14 天） 重 点 医 嘱 长期医嘱 □中医内分泌科护理常规 □分级护理 □低盐低脂糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静脉滴注中药注射液 □中医外用 □非药物疗法 □基础治疗 □确定总热量及营养比例 □动态血糖监测 □胰岛素泵 临时医嘱 □入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖） □血常规、尿常规、大便常规 □生化全项□多次血糖 □胰岛功能□心电图 □糖化血红蛋白□胸片 其他检查： □肌钙蛋白□心彩超 □肌电图□动态血压 □胰岛细胞抗体三项 □交感皮肤测定 □肢体动脉检查 □双光能 X 线骨密度检查 □PPG 指、趾动脉检查 □激光多普勒血流检查 □24 小时尿蛋白定量及定性 □动态心电图□尿肾功三项 □腹部 B 超（或彩超） □彩色眼底照像 □CT、MRI 等影像学检查 □血沉、C-反应蛋白 长期医嘱 □中医内分泌科护理常规 □分级护理 □低盐低脂糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静脉滴注中药注射液 □中医外用 □非药物疗法 □基础治疗 □确定总热量及营养比例 □动态血糖监测 □胰岛素泵 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时增加新检查项目 □对症处理 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱: □开具出院医嘱 □出院带药 □门诊随诊 主 要 护 理 工 作 □做入院介绍、入院评估 □进行入院健康教育 □介绍各项检查前注意事项 □饮食、日常护理指导。 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □观察生命体征并记录。 □按医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导。 □安抚疏导、健康教育。 □心理护理 □观察生命体征并记录。 □指导患者病后康复 □交待出院后注意事项，进行 卫生宣教 □指导出院带药的煎法服法 □协助办理出院手续 □送病人出院。 病情 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 临床路径差异报表 姓名： 住院日期 病区床位 医保号 住院号 医师： 护士 预计住院日数 医源因素 检查结果延迟 药品断档 医嘱延迟 执行医嘱延迟 患者因素 拒绝治疗用药（退出路径） 拒绝出院 不可预料 病情加重、出现急性或严重并发症（退出路径） 合并症加重 应用对血糖或降糖药物影响的药物 对降糖药物过敏 改进措施 中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表 序号 评估指标 1 治 疗 方 法 中医辨证分型治疗 □有□无 2 辨证选择中成药 □有□无 3 辨证选择静脉滴注中成药 □有□无 4 中医特色治疗 □有□无 5 基础治疗 □有□无 治 疗 效 果 结果 6 症状改善 7 体征改善 8 理化指标 9 疗效 □临床痊愈□好转□无效□恶化□死亡 10 变异 □无 □有 原因： 11 退出 □无 □有 原因： 12 住院天数 总费用 治疗费用 药物费用 中药费用 中医特色费用 耗材费用 检查费用 检验费用 患者满意度调查表 序号 评估项目 满意度 1 治疗费用 □合理 □一般 □不合理 2 本病治疗疗程 □满意 □比较满意 □不满意 3 本次治疗效果 □满意 □比较满意 □不满意 4 接受本路径情况 □接受 □不完全接受 □不接受 5 对诊疗服务的评价 □满意 □比较满意 □不满意 6 其他意见和建议 辨