燙伤病人的问诊.pptVIP

烫伤病人的问诊 组员：普布 张婧珺 胡改青 时间：2008.11.5 地点：一附院门诊部 一、一般资料： 姓名：徐阳阳 性别：女 年龄：6 岁 民族：汉 职业：学生 籍贯：陕西 文化程度：学前班 家庭住址：渭南富平 医疗费用支付形式：自费 入院时间：2008.9.15 入院诊断：大面积热液烫伤（38%） 资料来源：病人家属 资料可信度：高 二、主诉：大面积热油烫伤2小时 三、现病史： 2小时前被热油烫伤左上肢、左侧躯干、左下肢及右膝以下，迅速出现大片水泡、创面，疼痛剧烈，创面渗出多，未自行特殊处理，急送我院，以“大面积热液烫伤（38%）”收住入院。自受伤来，神清精神差，感明显口渴，食纳夜休差，大小二便正常。体重减少3kg。 四： 、既往史 否认糖尿病、高血压等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。 五、个人史及家族史 生于西安521医院，否认生后窒息抢救史，配方奶粉喂养，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿，按时预防接种疫苗。 无疫水疫源接触史，无冶游史，无吸烟饮酒史。 有高血压家族史，其母有高血压病。父母体健。 六、体格检查 肠鸣音活跃，15—20次/分。无其他明显阳性体征。 七、专科检查： 左胸背、左腹、左腰、左下肢及右膝以下、臀部大片烫伤创面，左胸肌左侧胸背创面色苍白，湿润，触痛不明显，部分创面红白相间，有水泡形成。 左上臂及左前臂约80%烧伤，创面苍白为主，触之疼痛不重。左手及手臂有大小不等水泡，疼痛剧烈，左臂部分为红白相间创面，触痛重。 左大腿大部，左小腿全部及左足皮肤均为褐色，质韧，触疼不重。左小腿左足肿胀明显，左足趾可活动，被动屈曲疼痛不重。右腿大部、右足背、右足趾皮肤褐色，质韧，压痛不明显。 右足及右小腿中度肿胀，右大腿内侧有约2手掌大小红斑及薄壁水泡，触痛剧烈，创面无明显污染，创面周围无明显红肿。 八、医疗诊断： 左上肢、左侧躯干、左下肢及右膝以下烧伤 40%浅Ⅱ度，4%深Ⅱ度， 26%Ⅲ度 10%特重度 九、护理诊断及护理措施 疼痛 适时适量给予止痛药 转移注意力：讲故事，做游戏 体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关 补充液体、维持有效循环 知识缺乏 缺乏烧伤、输血的相关知识 对病人尤其是病人家属进行健康教育 护理诊断及护理措施 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 潜在并发症：感染 严格无菌操作 加强观察和创面护理，保持创面、敷料干燥 谢谢！