急、慢性心包積液的处理策略.pptVIP

急、慢性心包积液的处理策略 广州军区广州总医院 心血管内科 阮云军 病 例 男性，65岁。 反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。 患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。近1周来胸痛频率明显增加，程度加重. 既往高血压病史10年，最高200/ 100 mmHg，平素口服降压药物不规律, 未监测血压。吸烟30年，每日20支。 查体：查体：T36?C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。 辅助检查 ECG ：胸痛发作时 诊断与治疗 1 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能2级 2 高血压3级（极高危) 入院后行CAG+PCI术，术中见前降支高度狭窄，植入支架1枚 术后10h 出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率102次/分，律齐，术后尿量500ml。 值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。 发生了什么问题？ 床边心脏超声：前心包少量心包积液 心电图：I，aVL, V1-6ST段略上移0.05 mv 急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70 mmHg，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/分，律齐。 心包病理解剖 包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。 正常时有10-30ML液体，起润滑作用。 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。 心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大， 能容纳较大量的积液。 保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。 心包积液病因 结核、病毒、化脓性炎症 肿瘤、外伤、甲状腺疾病 风湿、尿毒症、SLE 急性心梗、心功能不全、介入手术 非特异性心包炎。 超声积液定量 等级 ML 液体宽度 部位 微量 30~50 2~3MM 房室沟 少量 50~200 5MM 左室后壁 中量 200~500 5~10MM 右室前壁 10~20MM 左室后壁 大量 ≥500 ≥ 15MM 右室前壁 ≥ 20MM 左室后壁 超声表现 心包腔内无回声液性暗区 积液内水草状、飘带状光带漂动 心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷， 呼吸时相性变化显著。 X 线 表 现 病程分类 一、急性心包积液 二、慢性心包积液 一、急性心包积液：心包填塞 正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml不会引起血液动力学改变。 急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150～200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。 心脏功能受损 心包积液↑ 心包腔压力↑ 心室舒张期充盈障碍 静脉回流受阻 舒张末期容量↓ 每搏量↓ 动脉压↓，冠状A受压 冠脉血流↓ 心肌供血不足 心输出量↓ 血压↓↓ 可致心包填塞的介入治疗 1、冠脉介入诊疗 2、心内电生理与射频消融 3、先心封堵 4、瓣膜成形 5、起搏器植入 急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。 心包填塞临床表现 1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。 5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。 6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大 关于Beck氏征问题 急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。 心包填塞临床表