河南省打井质资申请表.docVIP

　　　编号：№ 河南省水井施工单位资质等级证书 申请表 申请单位：（签章） 主管单位：（签章） 填表日期： 年 月 日 河南省水井供水技术协会制  填 表 说 明 一、本表用于水井施工单位申请资质等级证书。 二、本表应使用A4纸打印。 三、本表第一至第九部分由申请单位如实逐项填写。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“％”保留一位小数外，其余均为整数。 五、 表中带□位置用“√”选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×297mm）型纸。 七、本表须附有关附件材料。附件材料按《河南省水井施工单位资质等级评估、认定管理办法》第六条要求的顺序装订成册。 八、本表一式五份。 九、河南省水井供水技术协会网址：，有关文件、表格可从网上下载。 单位法定代表人声明 本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的《河南省水井施工单位资质等级证书申请表》及其附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。 （公章） 单位法定代表人（签名）： 年 月 日 一 单位基本情况 单 位 名 称 单位注册地址 邮政编码 单位详细地址 邮政编码 营业执照或事业法人注册号 单 位 性 质 联 系 人 员 成立时间 联 系 电 话 传 真 单 位 网 址 电子邮箱 法 定 代 表 人 职 务 职 称 技 术 负 责 人 职 务 职 称 开户银行及帐号 注册资金 万元 单 位 从 业 人 员 状 况 从业人员总数 人； 离退休人员 人 职业资格证书 持证人数： 人 专业技术证人员 技术人员总数 人 水井施工技术岗位证书 个 技师 人；中高级技工 人 安全生产岗位证书 个 工程师 人 ；高工 人 建造师一级 个；二级 个 经济师会计师 人；高级 人 近两年工程结算收入 年 年 万元 万元 现有等级证书 发证单位及时间 年 月 日 证书编号 二 单位简介 三 单 位 法 定 代 表 人 简 历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 四 单位技术负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 像 片 职 务 职 称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五 单位主要工程技术和经济管理岗位人员名单 序号 姓 名 学历 专业 职 称 身 份 证 号 码 毕业时间/院校 岗位 注：１．本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业、岗位填写。 六 单位自有主要机械设备 序号 设备及仪器名称 型号／产地／出厂日期 数量（台） 主要性能及状况 备注 注：重点填报水井钻探、勘察及其配套工程施工设备，本表可复制加页。 七 近两年代表工程业绩一览表 序 号 工 程 名 称 工程 地点 工程规模 开、竣工 时 间 质量评定结果 评定单位 井径 井深 时出水量 注：１．本表按竣工时间先后，填写本单位主要工程业绩； 八 代表工程情况 项 目 之 一 工程名称 工程地址 合同编号 施工许可证号或开工报告批准文号 工程简介 工程规模 井 径 井 深 出 水 量 合同价 万元 结算价 万元 工程承包方式 施工总承包□ 专业施工承包□ 其他□（需说明）： 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 计划工期： 工作日 实际工期： 工作日 延误原因 质量评定 安全评价 建设单位 联系人 联系电话 监理单位