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上海市建、构筑物拆除工程 建设单位申报备案表 拆除工程名称 建 设 单 位 （公章） 现场监督代表： 联 系 电 话 上海市房屋拆除工程施工安全管理办公室制  一、建设单位基本情况：建设单位名称建设单位法人代表姓名 联系电话建设单位现场监督代表姓名 联系电话二、工程概况：拆除工程地址拆除建、构筑物类型（请打勾确认或文字说明）工业厂房（ ），民用住宅（ ），公共建筑（ ），构筑物（ ），其它：（ ）。拆除建、构筑物统计（在附表中列明）。 计划开、竣工日期  年 月 日 至 年 月 日 拆除施工可能危及的毗邻的需有安全防护措施的建筑、道路、居民区、学校、厂区、高压线、绿化树木、其它设施的情况说明（应包括距离、可能影响或危及的程度）。东面： 西面： 南面： 北面： 三、拆除施工单位选择情况：1、尚未选择施工单位（ ）； 2、已选择了施工单位（ ）； 拆除施工单位的名称（ ）； 拆除施工单位的资质等级：（ ）（应提供资质证书副本查验）。四、拆除施工组织方案简述（拆除施工防护措施；危及毗邻建筑、道路防护措施；施工扬尘控制措施）： 五、安全防护费用落实情况（具体见概算表）： 六、文明施工措施费用落实情况（具体见概算表）：七、申报备案表及资料提交日期： 年 月 日；提交人（签字）：八、管理部门备案记录： 经办人（签字）： 年 月 日 负责人（签字）： 年 月 日 管理部门： 公 章 建设单位申报备案时??提交的资料： 填写完整的《上海市建、构筑物拆除工程建设单位申报备案表》； 拆迁许可证或拆除范围内建设项目的批准文件； 拆除建筑物、构筑物统计表； 拆除工程概算表（必须列明安全防护费和文明施工措施费）； 拆除范围平面图（比例不小于1：1000）。 备 注： （1）、建设单位应如实、完整地填写本表的各项内容，并于计划开始施工15日前，将本表、附件及相关资料报拆房安全管理部门备案。 （2）、本表一式贰份，拆房安全管理部门、建设单位各执一份。