成都市高新区作业场所职业病危害申报表题库.doc

PAGE  PAGE 7 申报登记号： 年度第 号 申报日期： 年 月 日 作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 一、申报单位基本情况 单位名称建厂（矿）时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因接触职业病危 害因素人数申报人联系电话接触职业病危害 因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位    注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 三、作业场所职业病危害因素汇总表 序号职业病危害因素名称（代码）作业场所 名称职业病危害 因素来源设备 状态操作 方式是否 隔离接触人数作业场所 浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期 年 月 日职业病危害因素检测机构检测日期 年 月 日四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数123456789合 计填表部门填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日期 PAGE  PAGE 17 《作业场所职业病危害申报表》填报说明 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、基本情况 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型代码表 代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。 【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。 表2 变更原因代码表 代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引