XX理工大学公派出国(境数)研修人员申请表.doc

XX理工大学公派出国（境）研修人员申请表 姓名 性别 出生年月 所在单位 政治 面貌 最高学历 最高学位 来校年月 专业技术职称 行政职务 从事专业 联系电话 电子邮箱 配偶姓名 配偶工作单位 配偶联系电话 加入“兴华人才工程”团队情况和考核分数 申请出访国家（地区） 申请出访身份（请选择） 高级研究学者 访问学者 博士后研究 攻读学位 其它 □ 申请出访期限 年 月 日～ 年 月 日 共 月 申请出访方式 □ 国家公派 □ 单位公派 （请选择） 申请项目名称 申请出访研修机构 申请出访研修学科、方向 近五年出国（境）情况（一个月以上） 出访国家（地区）、出访单位、研修专业、派出渠道、出访身份、出访期限 外语水平 WSK成绩（成绩有效期为两年） 语种 考试成绩 （总分/听力/口语） 考试时间 / / 其他外语水平证明 外语专业本科(含)以上毕业（专业语种应与出访目的国（境）使用的语种一致） 近十年内曾在同一语种国家留学一学年（8—12个月）或连续工作一年（含）以上 在教育部指定出国留学人员培训部参加相应语种培训并获结业证书(结业证书两年内有效) 其他外语成绩（GRE/TOEFL/IELTS） 个 人 简 历 自何年月 至何年月 学习经历（从本科阶段填起）、工作经历 专业技术职称/行政职务 近五年教学科研情况 1、承担的主要教学任务 课程名称 学时/人数 任课学年度 审核人签名： 年 月 日 2、承担主要科研课题（项目）情况 课题（项目）名称 经费(万元) 起止年月 主持或参加 课题（项目）来源、级别 审核人签名： 年 月 日 3、代表性论文、著作情况 论文、著作名称 发表时间（年月） 期刊或出版社名称 著者名次 署名单位 SCI、EI、ESI等收录情况 审核人签名： 年 月 日 4、获奖励情况（填写省部级或以上奖励） 获奖名称 获奖时间 获奖级别 获奖中的名次 备注 审核人签名： 年 月 日 申请人出国（境）研修工作计划 1、拟出访研修机构简介（在国际上的学术地位）： 2、 拟出访研修专业（研究课题)在国际上的研究现状(出访研修专业所在学科、专业领域在国际上的水平、优势)；   3、选择该研修机构和专业的原因：□一流的学术资源 □院系之间的交流合作 □个人之间的交流合作 □其他（请具体叙述） 4 出国（境）研修目的、预期目标、计划： 研修目的： 预期目标（须包括拟发表论文或完成科研成果等）： 课程学习计划： 科研计划： 参加课题组讨论计划： 参加学术会议计划： 其他研修计划： 5、学成回校后的工作、学习计划（可分短期计划、长期计划分别叙述）： 申 请 人 保 证 本人承诺以上填写内容属实。如获批准，本人保证遵守国家留学基金委/学校的管理规定，按照要求办理出国（境）手续，按期学成回校。 申请人签名： 日期： 年 月 日 所在单位推荐意见 申请人资料是否属实 优先推荐 一般推荐 暂不推荐 是□ 否□ □ □ □ 推荐理由： 团队负责人意见 （须对申请人出国研修工作提出具体要求） 学科带头人或