附件2臺州市基本醫療保險定點零售藥店簽約申請書.doc-附.docVIP

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2017-04-18 发布于天津
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附件台州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书申请单位印章申请日期填写说明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二零售药店提交本申请书时要附加以下材料加盖单位公章药品经营许可证企业营业执照副本药品经营质量管理规范认证认证证书银行开户许可证及复印件法定代表人主要负责人身份证及复印件营业用房产权使用权证明材料租赁合同及复印件营业用房平面图注明面积功能区分市场监管发改等行政部门的检查或证明材料单位社保缴费记录及复印件执业中药师注册证从业中药师资格证其他专业技术人员及营业人员资格证上岗证所有工作人员名册

附件2 台州市基本医疗保险定点零售药店签约申请书申请单位（印章）：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料（加盖单位公章）： 1．药品经营许可证、企业营业执照副本、《药品经营质量管理规范认证(GSP认证)证书》、银行开户许可证及复印件； 2．法定代表人、主要负责人身份证及复印件； 3．营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）； 4．市场监管、发改等行政部门的检