病人安全概论.ppt

病人安全 神經外科 黃大維 Wiki 美國國立醫學研究院（IOM）與HealthGrades組織報告的保守平均值表明，在美國，1996～2006年期間，發生了400,000～1200,000例差錯導致的死亡。這些死亡事故部分歸咎於： 人員因素 醫務人員 醫學的複雜性 醫療保健差錯最簡單的定義就是：醫療保健活動的一種可以預防的不良作用，無論其是否顯著或者是否對病人有害。 IOM (Institute of Medicine) Quality of Health Care: 1996 登錄全國醫療品質 Crossing the quality chasm 1999- 重大改革, 跨越現況和優質照護之落差. 人非聖賢，孰能無過 To err is human. Building a safer health system Quality of care (IOM) The degree to which services for individuals and populations Increase the likelihood of desired health outcome 錯得要少 Consistent with current professional knowledge 做得夠好 Crossing the quality chasm: a new health system for the 21 century IOM 2001/3 21世紀優質醫療體系須達六大目標: Safety 安全 --錯得要少 Timeliness 及時 -- 做得夠好 Effectiveness 有效 -- 做得夠好 Efficiency 效率 -- 做得夠好 Equity 公平 -- 做得夠好 Patient-centeredness以病人為中心-- 做得夠好 醫療品質兩大主題 監測品質: 品質指標 提升品質 做得夠好: 教育訓練課程 錯得要少: 病人安全措施 病人安全的目的 『在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』。 常見的醫療異常事件主要分為三大部分： 醫療錯誤 醫療不良事件及 警訊事件 事件 （event） 1. 警訊事件（sentinel event） 警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。 2. 意外事件（accident） 非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。 3. 異常事件（incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。 4. 重大異常事件（critical incident） 凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。 事件 （event） 5. 異常事件報告（incident reporting） 用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。 6. 跡近錯失（near miss） 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 7. 醫療不良事件（medical adverse event） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。 8. 未造成傷害的異常事件（no harm event） 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。 事件 （event） 9. 可預防之不良事件（preventable － avoidable adverse event） 意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。 10. 高警訊藥物（high-alert drugs） 凡經由不當使用或不當管理，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。 12. 藥物不良事件（adverse drug event【ADE】） 病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。 13. 潛在性藥物不良事件（potential adverse drug event） 與藥物相