受试者编号.doc

生物等效性试验 试验编号：2009-02 PAGE 2 □ 受试者编号： 病 例 报 告 表 （Case Report Form） 受试者姓名缩写：□□□□ 试 验 结 束：□完成 □退出 研 究 医 师： 试验开始日期： 年 月 日 试验结束日期： 年 月 日 项目名称：  受试者姓名缩写 □ □ □ □受试者编号 □临床试验 流程表临 床 试 验 流 程 表 项目筛选期第一阶段清洗期第二阶段Day -10 ~ -2Day -1Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 5-10Day 10Day 11Day 12Day 13Day 14Day 15知情同意X筛选X体检XX生命体征XXXXXXXXXXXXX心电图X部分血液生化XX血常规XX尿常规X特殊检查X禁食XX不良事件XXXXXXXXXXXX给药XX血样采集XXXXXXXXXX入住观察室XXXXXX  受试者姓名缩写 □ □ □ □受试者编号 □筛选记录筛 选 期 记 录 受试者是否符合入选标准；是□否□是□否□是□否□；是□否□；是□否□是□否□如果以上任何一项回答是“否”，则受试者不能进入研究。受试者是否符合排除标准是□否□；是□否□；是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□如果以上任何一项回答为“是”，则受试者不能进入研究。 研究医师（签名）： 日期: 201□年□□月□□日 复 核 人（签名）： 日期: 201□年□□月□□日  受试者编号 □筛选期记录筛 选 期 记 录 基本信息出生年月: 19□□年□□月□□日 性别: □男 □女 民族:□汉 □其他(说明: ) 工作性质: □体力劳动 □脑力劳动 身高: □□□cm 体重: □□□kg 签署知情同意书日期: 200□年□□月□□日 过敏史: □ 无 □ 有 如有请填写 重大既往史：□ 无 □ 有 如有请填写 体格检查检查项目数值单位检查项目数值单位脉搏次/分血压mmHg正常 □ 异常 □，请选择下列相应内容进行描述：一般情况______________________________________________________头部______________________________________________________颈部______________________________________________________胸部______________________________________________________心脏______________________________________________________腹部______________________________________________________脊柱与四肢______________________________________________________神经系统_______________________________________________________ 研究医师（签名）：