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附件三编号志愿捐献遗体申请登记表捐献人地址受委托人执行人填表日期安徽省红十字会志愿捐献遗体器官皖南医学院登记接受站说明向登记接受中心交申请登记表时请附张一寸正面半身脱帽照片登记接受站地址芜湖市芜宁路皖南医学院解剖学教研室邮编联系人俞金锁吴让让联系电话手机本表一式份执行人登记接受站省市红十字会殡葬管理处各份申请书我志愿在去世后将自己的遗体器官无偿地奉献给祖国医学科学事业为我国医学教育科学研究和提高疾病防治能力贡献自己最后一份力量为使我的遗愿得以实现现已征得我的亲属的同意和支持并委托作为我遗愿的全权
附件三： 编号
志 愿 捐 献 遗 体
申请登记表
捐 献 人
地 址
受委托人(执行人)
填表日期
安徽省红十字会志愿捐献遗体（器官）
皖 南 医 学 院 登 记 接 受 站
说 明
1、向登记接受中心交申请登记表时，请附2张一寸正面半身脱帽照片。
2、登记接受站地址：芜湖市芜宁路皖南医学院解剖学教研室；
邮 编：241001
联系人：俞金锁、
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