医疗质量与安全管理小组工划医疗质量与安全管理小组工作计划.pdfVIP

2013 年度年度医疗质量与安全管理工作方 案 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及 医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院 设立医疗质量和医疗安全管理小组 由院长负责 副院长、医务科主任、质控科主任、院感 科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室负责人及护长、质控员组成。 负责制定 修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准 制定适合我院 的医疗工作制度 诊疗护理技术操作规程 对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全 面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案 对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处 理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法 落实奖惩制度。 科主任、护士长及科室质控 员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小 组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行 为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 病床使用率≥92% ； 2、平均住院日≤14 天 ； 3、入院三日确诊率≥90% ； 4、术前平均住院日≤4 天； 5、入出院诊断符合率≥90% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率≥85%（80/100 分） 10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100 分分以上） 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率＝100% 14、抗菌素使用范围60%，DDD40%,药敏80%,抗菌素限制使用率50% 15、手术250 台 。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化???质量管理，制定考评标准，每月由质控员进 行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分， 结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三 级查房制度，入院 48 小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房， 重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记 录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内 72 小时谈话，手术前、中、后谈话，植入 谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话； 严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召 开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 （一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控 员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者 的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视， 在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 （二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病 历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报 检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视 并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 （三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相 应检查重点： 医务科： 1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的 核查，规范书写手术安全核查书。 2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3、 知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话