PBL一例胸腔积液引流术后并发复张性肺水肿的个案分析-最终.pptVIP

PBL护理教学查房——一例胸腔积液引流术后并发复张性肺水肿的个案分析 高级A病房 程垚 主要内容 一、病例资料 二、复张性肺水肿（RPE）的概述 三、复张性肺水肿（RPE）的诊断依据 四、复张性肺水肿（RPE）发病机制 五、急性复张性肺水肿的急救措施与护理 六、总结 一、基本资料 基本信息：患者，孙亚玲，女性，61岁，身高：158cm,体重：62kg 入院诊断：左侧胸腔积液 既往病史：糖尿病史6年，胸腺鳞癌术后6年，放疗后6年余，7周期TP方案化疗后4年余 肺功能示：通气功能重度限制性障碍，小气道功能重度阻塞，通气储备59.72% B超显示：左侧胸腔大量积液 入院时临床症状和体征：体温36.8。C,脉搏115次/分，呼吸24次/分，血压130/75mmHg.患者活动后出现憋喘，咳白色粘痰 手术方式：2015年2月11日17:00于局麻下行中心静脉导管胸腔闭式引流术 病情进展 时间 临床症状和体征 2月11日 21:00 患者突发剧烈咳嗽、不能平卧，咳白色泡沫样痰、明显呼吸困难，口唇发绀 2月11日 21:05—22:30 听诊患侧肺可闻及湿罗音 心率118-130 次/分，血压114-135/68-80mmHg， 血氧饱和度86%-91% 患者的临床诊断？ 复张性肺水肿? 肺栓塞 ？ 心衰? 二、什么是复张性肺水肿？ （re-expansion pulmonary edema，RPE） 因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成患侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟或数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，死亡率为20%左右。其起病急，病情重，如发现治疗不及时，会使病情恶化，甚至死亡。 三、如何诊断复张性肺水肿？ 诊断依据 临床表现和体征 肺萎陷病史 患者主诉入院前一月出现憋喘 胸腔引流及减压期间出现持续性咳嗽，常为RPE 的早期征象 患者在直观后两小时出现先了剧烈的咳嗽 在复张后即刻或数小时出现突发性咳嗽，呼吸困难，咯泡沫痰 突发胸闷，明显呼吸困难，不能平卧，咳出大量白色泡沫样痰，口唇发绀、心率增快，125～130 次/min 低氧血症 血氧饱和度下降致86％~88％ 血气分析提示PaO260mmHg 患肺遍布湿啰音 听诊患侧肺可闻及湿罗音 胸片示肺复张且伴斑片状侵润影 胸片示肺基本复张，但不同程度布满点状、片状模糊浸润阴影 四、是什么原因？（发病机制） 1、肺部毛细血管的通透性增加 在快速复张时，由于肺泡受到牵拉，导致肺泡血液漏出血管之外。在复张过程中，容易产生大量毒性物质，可诱导生成激肽以及白细胞三烯，导致肺组织缺血发生再灌注损伤，加之肺部毛细血管舒张过度等，均可导致毛细血管发生机械性损伤，从而增加血管壁的通透性。 2、肺泡表面的自身活性物质减少 肺萎缩后肺泡壁与肺毛细血管内皮受损，缺血缺氧致肺表面活性物质减少，张力增加，使肺复张后肺毛细血管内液体流向肺间质导致肺水肿。 缺氧以及快速复张是引起复张性肺水肿的主要原因 急救处理 半卧位 面罩吸氧（酒精湿化) 建立静脉通路 心电监护 强心利尿解痉镇静治疗 西地兰 甲强龙 速尿 喘定 吗啡 五、急性复张性肺水肿的急救措施与护理 吗 啡 吗啡能扩张血管，增加血管床容量，降低肺毛细血管压力，从而减轻心脏的前后负荷，改善心脏功能。另外，吗啡能阻断交感神经反射，抑制呼吸中枢过度兴奋，减轻呼吸困难、焦虑、烦躁不安等自觉症状。 转归 时间 临床症状和体征 急救处理 2月11日 21:00 患者突发剧烈咳嗽、不能平卧，咳白色泡沫样痰、明显呼吸困难，口唇发绀 半卧位 面罩吸氧（酒精化)7L/min 建立静脉通路 心电监护：心率128 次/分，血压124/75 mmHg，血氧饱和度87% 2月11日 21:15—22:30 听诊患侧肺可闻及湿罗音 心率118-130 次/分，血压114-135/68-80 mmHg， 血氧饱和度86%-91% 强心利尿解痉镇静治疗 西地兰0.4mg AI 甲强龙40mg AI 速尿 20mg AI 喘定 250mg AI 吗啡 10mg IM 2月11日 23:40 患者主诉症状缓解 心率113次/分，血压120/75 mmHg，血氧饱和度93% 如何预防复张性肺水肿的发生？ 密切观察引流液的颜色和性质 密切观察患者的症状 严格控制引流速度速度，保持在100ml /h 每天引流胸腔积液不超过1000mL 制定个体化的引流方案 六、总结 掌握复张性肺水肿概念 掌握病情观察的要点 了解急救常用药物