附表1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡.doc

PAGE  PAGE 3 附表：1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 2.甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息 3.甲型H1N1流感注射器出入库登记信息 4.甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表 附表1 甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 编码： 身份证号： 出生证号： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 职业： 工作单位* 手机号码 母亲姓名**： 父亲姓名** 联系电话： 家庭住址： 户籍地址： 过敏史： 预防接种异常反应史：