天津鹏翎胶管股份有限公司独立董事候选人声明.PDFVIP

证券代码：300375 证券简称：鹏翎股份 公告编码：2017-028 天津鹏翎胶管股份有限公司独立董事候选人声明 声明人戈向阳先生作为天津鹏翎胶管股份有限公司第七届董事会独立董事 候选人，现公开声明和保证，本人与天津鹏翎胶管股份有限公司之间不存在任何 影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和 深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下： 一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司董事情形； ? 是 □ 否 二、本人符合该公司章程规定的任职条件； ? 是 □ 否 三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规 定取得独立董事资格证书； ? 是 □ 否 四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附 属企业任职。 ? 是 □ 否 五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司 1%以 上的已发行股份或是该公司前十名股东。 ? 是 □ 否 六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已 发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。 ? 是 □ 否 七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人 及其附属企业任职。 ? 是 □ 否 八、本人不是为天津鹏翎胶管股份有限公司或其附属企业、天津鹏翎胶管 股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。 ? 是 □ 否 九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有 1 重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。 ? 是 □ 否 十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。 ? 是 □ 否 十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人 员； ? 是 □ 否 十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级 管理人员； ? 是 □ 否 十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚； ? 是 □ 否 十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评； ? 是 □ 否 十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本 人独立性的情形。 ? 是 □ 否 十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。 ? 是 □ 否 十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检 察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。 ? 是 □ 否 十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务 直接相关的上市公司任职的中央管理干部。 ? 是 □ 否 十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按 规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理 干部。 ? 是 □ 否 2 二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未 按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。 ? 是 □ 否 二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休 后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占 25%以上的上市公司任 职的情形。 ? 是 □ 否 二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校 反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。 ? 是 □ 否 二十三、