患者评估流程图患者评估程图.doc

门诊评估流程 门诊 医生 收集病人基本资料（姓名、性别、年龄、住址、身份证号、联系电话）付费方式、服务需求 挂号处 收集现病史、既往史、个人史、家族史等资料、院外资料、全面查体、初步诊断、选择检查项目、患者逐一检查、疼痛筛查 总结审查各项检查结果、综合分析、做出诊断、给予病人进一步诊治意见、告知疼痛评估 门诊随诊：药物治疗、健康教育 收住院进一步诊治 评估 急诊患者评估流程图 120救护车送入病人 急诊就诊病人 院内需紧急救助病人 节假日门诊病人 挂号处 基本信息输入 院外资料基本信息 病史查体初步诊断 选择检查项目 实施紧急处置 抢救方案 症状缓解 生命体征稳定 辅助检查改善 症状未缓解，生命体征不稳定，辅助检查改善不明显或各项有所加重 症状、体征 虽有改善尚需进一步治疗 病情告知同意 继续 抢救 死亡 病情告知、同意 住院继续 治疗 好 转 恶化 病情告知、同意 出院继续治疗 门诊评估程序 初步评估 再评估 再评估 住院病人评估流程 采集病史及病人基本信息（根 据评估表）入院后护士宣教 病人基本信息的核实、确认：现病史、既往史、个人史家族史的采集；查体、既往及门急诊检查资料记录；首次病程综合分析，写出初步诊断依据、鉴别诊断；诊疗计划；护理级别饮食医嘱 执行检查计划 上级医生查房确认诊断 进一步完善诊疗计划 入院24小时内病情告知 非手术治疗 手术治疗 实施药物治疗方案 麻醉前谈话签署知情同意书 手术前谈话、签署知情同意书 术前小结术前讨论、签署输血知情同意书 实施药物治疗方案 药物不良反应 实施手术后完成麻醉单，体外单，手术记录，手术护理记录 治疗不同阶段，不同情况下医疗护理方案调整实施 治疗或手术后病情无明显好转出现合并症或其他意外 治疗或手术后病情明显好转 会诊 病历讨论 护理级别膳食调整 调整治疗护理方案后 实施 病情加重 死亡 出院前全面复查 上级医师查房 与患者谈话宣教 医师完成出院记录 病人出院 好转 护士初步评估 医生初步评估 医护再评估 医护再评估 术后 评估 出院前再评估 手术 评估 麻醉 ??估 营养评估流程 病人基本信息的核实 确认；现病史、既往史、个人史、家族史的采集 查体、既往及门急诊检查记录 首次病程综合分析、写出初步诊断依据、鉴别诊断； 诊疗计划；护理级别、饮食医嘱 营养医生对饮食医嘱 进行网上筛查或电话会诊 糖尿病饮食 低体重婴幼儿 心脏术后病人 特殊饮食需求者 营养查房：患者饮食习惯、每日饮食量、是否偏食、是否食物过敏、患病期间饮食情况、目前疾病情况及服药情况等 营养医生综合分析、计算营养治疗计划 膳食计划通知单 配餐通知单 营养评估单 膳食治疗单 餐盒标签 食堂 配餐员 存入病历 贴餐盒 临床医护评估 营养师评估 住院患者评估数据、信息的分析和整合流程 门急诊入院前评估 入院后护理评估 入院登记基本信息 医生病史采集查体 辅助检查报告信息 部分病人营养评估 收集在住院病历夹中 医生工作站各系统中 分析整理后记录病历 病例讨论 三级查房 会诊 参照 诊疗常规 信息分析整合后按需求对治疗优先排序 开具医嘱 实施全部诊治方案记入病程记录 在诊治过程中根据病情变化及辅助检查再评估综合分析处理 记入病程记录 患者/家属 参与决策