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母婴保健技术服务执业许可申请登记书_sample.doc
PAGE
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号
□□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□ □
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )机构地址电话 传真邮政编码 □□□□□□法人代表姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□01. 妇女保健科 □06. 内科
01.01 青春期保健科
01.02 围产期保健 □07. 外科
01.03 更年期保健
01.04 妇女心理行为 □08. 眼科
01.05 妇女营养
01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科
01.07 其他
□10. 口腔科
02. 儿童保健科
02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科
02.02 儿童生长发育
02.03 儿童营养 □12. 精神科
02.04 儿童心理行为
02.05 儿童五官保健 □13. 传染科
02.06 儿童康复
02.07 其他 □14. 麻醉科(手术室)
□03. 婚检专科 □15. 医学检验科
□03.01 男性专科 □15.01 常规检验
□03.02 女性专科 □15.02 生化检验
□15.03 内分泌检验
续前表
□04. 妇产科 □15.04 临床免疫
04.01 妇科 □15.05 遗传检验:细胞检验
04.02 产科 分子检验
04.03 计划生育 □15.06 其他
04.04 内分泌
04.05 生殖健康 □16. 病理科
04.06 其他
□17. 医学影像科
05. 儿科 □17.01 X线诊断专业
05.01 新生儿急救 □17.02 超声诊断专业
05.02 小儿传染病 □17.03 心电诊断专业
05.03 小儿消化 □17.04
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