急诊内科学习--无创正压通气.ppt

无创正压通气;无创通气（Non invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。无创通气的方式有多种，如体外负压通气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩机械通气等。现主要简述经口鼻面罩正压机械通气（NIPPV）的进展。;一、无创通气技术的进展;Date;随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，某些缺点有了不同程度的改善。新型呼吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温加湿以及FiO2调节的问题。;有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮气量等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容性好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩）也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减少。 ;新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。;改进的新型鼻、面罩视图;佩带鼻面罩;使用下颌托防止经口漏气;佩带口鼻面罩;连接顺序;操作顺序(一) ;操作顺序(二);1、双水平气道正压通气：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）;其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。;BiPAP：双水平气道内正压视图;2、自动持续正压通气（auto-CPAP）：;图16：Auto-CPAP压力自动调节示意图;经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需予以注意。;二、无创通气的实施标准与适应证;对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准，概括起来可如表3所示： ;Date;根据中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICU学组的建议，结合美国胸科协会(American thoracic society, ATS) 和英国胸科协会（British thoracic society, BTS）公布的急性呼吸衰竭无创通气指南建议，实施NIPPV的适应证如下： ;Date;Date;无创通气实施后如出现下述情况，应考虑终止无创通气，改用其他呼吸支持方式（见表6）;Date;无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧??碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。;1.COPD慢性呼衰急性加重 2.重症支气管哮喘 3.心源性肺水肿 4.有创通气撤机过程中 5.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS） 6.限制性胸腔疾病：;1.COPD慢性呼衰急性加重：;早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从35±33天降至23±17天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。 ;2.重症支气管哮喘：;多数学者认为无创正压通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创正压通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。 ;3.心源性肺水肿：;低水平的PEEP（≤5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输出量，PEEP过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。低水平的PEEP正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用，心源性肺水肿是无创正压通气很好的适应症之一，对OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。 ;4.有创通气撤机过程中：;何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机。 ;特别是在COPD脱机患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。;5.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）：;6.限制性胸腔疾病： ;这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。NIPPV对这类疾病具有明显的优势。一般来说，进展十分缓慢的神经肌肉疾病患者不需要紧急实施NIPPV，但对病情进展相对较快的患者应不断评价患者的通气功能，及早发现是否存在通气功能障碍，如肺功能有恶化倾向，则应及早训练病人使用NIPPV。;使患者有更多的时间适应NIPPV治疗，可避免患者病情迅速恶化时不得已而采取气管切开。而对进展缓慢的肌肉萎缩患者预防性应用NIPPV治疗并无多少益处。;目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状（晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍、呼吸困难等），生理指标达