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淮安市地图审核申请表 送审单位（盖章） 第 号 送审单位 基本情况单位名称传 真电 话联系人地 址邮 编试制样图 相关信息图 名规 格图幅数量版 次初版□ 再版□原审图号用 途公开出版□ 公开展示□ 公开登载□ 书刊插图□ 对外加工□ 境外引进□ 礼品赠送□ 内部使用□ 互联网服务□ 其他（ ）形 式纸质图□ 电子地图□ 地球仪□ 其他产品（ ）地理底图 资料说明所用基本资料名称原编制者或出版者使用许可证明文件有□ 无□资质情况地图编制单位名称地图编制资质甲□ 乙□测绘资质证书证号互联网地图服务资质甲□ 乙□相关材料 提供情况是否有地图初审的批准文件有□ 无□是否有新闻出版主管部门的送审函件有□ 无□文号是否有中小学课程教材编写核准文件有□ 无□文号是否有保密技术处理的证明文件有□ 无□文号是否有专业保密部门审查的证明文件有□ 无□文号境外引进的地图是否有相关证明材料有□ 无□是否有其他书面说明材料有□ 无□受理情况 （受理部门填写）收件日期受理意见送审材料是否齐全受理日期送交审查机构日期经办人签名 填表说明： 1、送审单位必须加盖公章，并对所填资料和提供的相关材料的真实性负责。“第 号”由受理部门填写。 2、“送审单位基本情况”栏应当如实填写，以便及时联系。 3、“规格”是指地图的开本或比例尺、地球仪的直径、地图产品的尺寸、电子地图的数据格式等。 4、“图幅数量”的单位为“幅”。??是地球仪或者电子地图等不便折算为“幅”的，此栏可以填“无”。 5、地图出版物应当选择“版次”，其他类型的地图可以不选择。“版次”为再版的，应当填写“原审图号”。 6、“用途”栏选择不超过两项。如没有符合条件或者需要特别说明的，应当在“其他”括号中注明。 7、“所用基本资料名称”和“原编制者或出版者”栏必须填写。除送审单位与“原编制者或出版者”为同一家、测绘行政主管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外，“使用许可证明”栏必须选择“有”，并提供相关证明材料。 8、“相关材料提供情况”栏进行相应的选择。选择“有”的，应当提供相关证明材料；有文号的，还应当填写文号。 9、“□”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“√”。 10、本表除“受理情况”栏和“第 号”之外的所有栏目都必须填写。无内容可填的，请填写“无”。