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第四期职工医疗互助活动申请 补助金所需材料 一、参加国有类（指机关、事业、国有企业单位） 办理补助申请手续时，应提供以下资料： 1、《宁德市机关企事业单位在职职工住院医疗互助活动补助申请审批表》一式壹份，并加盖单位及工会印章。 2、住院医疗费用发票、医保结算单、疾病证明书、住院医疗费用电脑总清单、出院小结等各一份，以上凭据无法提供原件的,可凭医保中心加盖公章后的复印件；进入大额医疗费用补充医疗保险的还要提供商业保险理赔单及理赔明细表，不属“除外情况”的外伤住院要提供外伤经过证明。 3、申请补助人身份证原件和复印件,如他人代办,须带代办人身份证。 4、申请补助人的开户行、户名、帐号，手机号码。 二、参加非公类（指非公企业） 办理补助申请手续时，应提供以下资料： 1、《宁德市非公企业在职职工住院医疗互助活动补助申请审批表》一式壹份。 2、已参加基本医疗保险的职工应提供：住院医疗费用发票原件、医保结算单、疾病证明书、住院费用电脑总清单、出院小结等各一份，以上凭据无法提供原件的,可凭医保中心加盖公章后的复印件；进入大额医疗费用补充医疗保险的还要提供商业保险理赔单及理赔明细表、不属“除外情况”的外伤住院要提供外伤经过证明。已参加“新农合”保险或城镇居民医疗保险的职工应提供：住院医疗费用发票原件、疾病证明书、住院费用电脑总清单及报销结算的凭证、出院小结等各一份，以上凭据无法提供原件的,可凭医保中心加盖公章后的复印件；“新农合”保险或城镇居民医疗保险补偿表（加盖印章）；不属“除外责任”的外伤住院要提供外伤经过证明。没有参加任何保险的职工应提供：住院医疗费用发票、疾病证明书、住院费用电脑总清单及报销结算的凭证、出院小结，申请人户籍所在地或用人开具单位本人确实没有参加新农合保险或城镇居民保险、城镇职工医疗保险的证明，不属“除外情况”的外伤住院要提供外伤经过证明、外地住院的需提供身份确定证明，市外转院须当地医院提供转院证明。 3、申请补助人身份证原件和身份证复印件一份,如他人代办,须带代办人身份证。 4、申请补助???的开户行、户名、帐号，手机号码。 宁德市职工服务中心 2014年5月9日 附后：《宁德市职工住院医疗互助活动补助申请审批表》 附： 宁德市机关事业、企业在职职工 （含农民工）住院医疗互助活动补助金申请审批表 申请人所在单位申请人姓名申请人身份证号码性别年龄联系电话活动 情况参加机关、事业在职职工住院医疗互助活动 参加企业职工（含外来工、农民工）住院医疗互助活动： （①□参加基本医疗保险 ②□参加城镇居民医疗保险 ③□参加新农合医疗保险 ④□未参加任何保险 ）本次住 院时间年 月 日至 年 月 日住院天数 病种申请人银行开户行详细名称银行帐号所在单位意见 所在单位盖章 年 月 日（不能提供原件说明）： 工会盖章、主席签字： 年 月 日附：将此表格填完上交至困难职工帮扶中心