8危重,休克治疗提高DO2,VO2的临床意义陈秉学.docVIP

8、危重,休克治疗——提高DO2,VO2的临床意义 广东中山大学第一医院麻醉科（510080） 陈秉学 一、休克治疗概念的更新 休克治疗仍然是当前的难点，治疗成功关键仍是早期诊断与治疗。不幸的是早期诊断与治疗的概念仍有争议。 90年代Shoemker和Edward医生提出提高氧输送量（DO2）及增加机体氧消耗量（VO2）的理论观点对危重、休克病人的治疗引起国际上的关注。休克的传统认识，总体上只注重主观症状及一般的客观指标。例如：生命体征不稳定，实验室数据，心输出量（CO）、心脏指数（CI）、肺动脉压（PAP）、肺毛细楔压（PCWP）等判断休克、危重程度及治疗指标。然而临床上发现，常规的处理方法可把一些危重、休克病人不正常的血压（BP）、CO、PCWP等不正常指数回复到正常水平，但病人仍然死亡。甚至一些病人死亡之前上述指标仍可维持在正常范围。 这些事实使人们怀疑过去对评估休克诊断治疗指标是否全部反映休克病人的起初本质？ 许多研究表明，败血症休克，复杂大手术后机体产生的大量新陈代谢。Shoemker 对700例高危病人，术前、术中及术后死亡与生存者比较，发现生存者的VO2比死亡者显著增加。在他的后来的继续研究中，对危重休克病人采用增加心脏指数（超常心脏指数Supernormal Cardiac index），增加DO2及VO2的方法显著提高危重休克病人的存活率。病人的死亡率从32%降至4%，呼吸机应用日数减少67%，住ICU时间缩短30%，治疗费用降低25%.. 这些材料说明，传统的休克诊治观念, (1)休克的治疗仅维持血流动力学正常指标（MAP、LAP、PCWP、CO、CI等）是不够实际的。(2)大手术后，危重休克病人体内新陈代谢大大增加，需要增加更多的氧需量。(3)治疗首先考虑这些病人的氧输送量（DO2）是否足够？有无氧债（Oxygen debt），如何提高DO2及VO2？ 二、 DO2、VO2的临床意义 DO2 是直接反映循环功能及代谢功能的指标; VO2 是直接反映组织代谢能力的指标，O2 债是休克时组织缺O2及O2供不足的指标。Hankeln等动物实验发现，O2 债小于100 ml/m2, 100%动物生存； 140ml/ m2, 死亡; 120ml/ m2 约50%死亡。 DO2, VO2表示公式： O2输送量(DO2) = CI ? CaO2 ? 10 (正常值：520～720 ml/min.m2) O2消耗量 (V O2) (ml/min. m2)= CI ?（Ca O2 - Cv O2）?10 (正常值：100～180 ml/min.m2) O2债（L/m2）= 测定VO2 ?身体基础需要V O2 ( 允许值100ml/m2) O2摄取率，V O2 ER（%）= CaO2 ?-CvO2 / CaO2 ( 正常直 22～30 %) 注：Cv O2=静脉O2量, CI = 心脏指数； Ca O2=动脉O2量 临床测定CO2、VO2方法：(1)肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）测定PAP、PWP、及CO、CI、SVO2、Sa O2；(2)用 NICO 无创连续心功能测定: 直接CO2测定 Fick法或间接CO2 Fick 法；(3) 血气分析、Hb。 三、提高D O2及V O2 对休克, 重症病人生存率及影响因素 (一)身体状况 DO2 增加同时有相应的VO2 增高，称为O2 供依赖性VO2（Supply-dependant V O2），其生存率可肯定增加。相反增加DO2而不伴有VO2的增加 (Suppy-independant VO2)，可能因组织细胞线粒体功能损伤，不能利用氧，其生存可疑。 (二)循环功能 (1) 心排血量（CO）；(2) HR；(3) 前负荷（Preload）；(4)后负荷（Afterload）；(5) 心肌收缩力（Contractility）。 增加DO2 与VO2 的目标指标，如下表 表1. DO2 与VO2 的目标指标 术后无感染并发症 ( 正 常 )败血症者败血症并休克者DO2(ml/min/m 2)5207600800-1000VO2(ml/min/m 2)100170200 四、治疗措施 (一) 提高血容量, 增加前负荷: 晶体液和胶体液均可用于低血容量休克的抢救。但要保持循环稳定，晶体液的用量是胶体液的2～6倍。近年的临床观察表明，用胶体液扩容更为有效。R-L只能暂时性增加血容量约30min, 其后或从小便中排出，或渗出至间质产生间质性水肿影响组织细胞摄取O2及利用氧的代谢能力。提高血容量,扩容措施如下: 1、扩容量: 必要时使CVP12～14 cmH2O或PCWP 20-