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外交学院二0一三年二学位体检表
报考专业：外交学
姓名性别出生： 年 月 日一寸
彩色
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盖公章
民族籍贯文化程度毕业学校联系电话既往病史以上由考生本人如实填写五官科眼裸眼
视力左矫正
视力左 矫正度数：医师意见
（签字）
眼科
耳鼻喉科
口腔科右右 矫正度数：其他
眼病色觉
检查彩色图案及编码：单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄耳听力左 公尺耳 疾右 公尺鼻
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