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体格检查表体格检查表报考院校西安电子科技大学报考专业姓名性别民族职业半身免冠一寸照片加盖体检医院骑缝章出生日期年月日婚否籍贯省工作单位既往病史以上由考生本人如实填写五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见签字眼科耳鼻喉科口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红绿紫蓝黄耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见签字淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明此表由考生本人体检时贴好照片交医院既往病史一栏考生必须如实填写如发现隐瞒
体格检查表
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体 格 检 查 表
报考院校：西安电子科技大学 报考专业：
姓 名性 别民 族职 业半身免冠一寸照片（加盖体检医院骑缝章）出生日期 年 月 日婚 否籍 贯 省工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）五
官
科眼裸 眼
视 力右矫 正
视 力右 矫正度数医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科左左 矫正度数其 他
眼 病色 觉
检 查彩色图
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