健康挡案(书写范本)健康挡案(书写范本).docVIP

健 康 档 案（无内设医疗机构书写范本） 部门 室号 床号 入院日期 住院号 姓名 许 佳 护理等级 性别 女 职 业 退休教师 出生年月 1920.9.26 工作单位 闵行区教育局 民族 汉 籍贯 江苏吴县 供病史者 家庭地址 ╳╳╳路╳╳╳弄╳╳╳号╳╳╳室 主诉： 头晕、头痛反复发作4年。 现病史： 老人于4年前起无明显诱因下出现头晕、头痛，偶有胸闷不适。无恶心、 呕吐，无抽搐，无意识障碍等。曾在外医就诊，确诊“高血压”，长期服用 复方降压片等降压药物，用药规则，近几年病情基本平稳，血压控制在140/80mmHg左右。由于子女工作繁忙，无暇照顾，今申请入我院寄养。现胃纳可，睡眠可，大便无异常，小便次数增多，体重无明显减轻。 既往史：（曾患疾病、既往体质） 老人十年前因腹痛到医院检查发现有泥沙样胆囊结石，长期服用胆宁片，无明显腹痛发作，6年前起无意中体检时发现血糖偏高，最高达8mmol/L，长期饮食控制，血糖基本稳定，5年前因行走不稳摔倒，致股骨远端骨折，保守治疗好转，后能独立行走。否认有慢支、肝炎、肺结核等。有氧氟沙星过敏史，否认食物过敏史；无重大外伤史及手术史，具体免疫接种史不详。无传染病病人及疫水接触史。 体格检查： 体温 37.1 0C 脉博 80 次/分钟 呼吸 14 次/分钟 血压 130/85 mmHg 一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）： 神志清，精神可，问答切题自动体位,步态稳，步入病房，体检合作。头颅无压痛，头发花白，面色可，双眼对称，双瞳孔等大等圆，对光反应良好，睫毛反射存在，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛。无颈静脉怒张，肝颈静脉反流（-）。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，呼吸均匀，呈桶状胸。叩诊： 清音，肩胛下角线上肺下界位于第10肋，肺下界移动度为3.5cm。听诊： 两肺呼吸音低，无干湿性罗音，无异常呼吸音。心率：80次/分，心律齐，未闻早搏，无明显器质性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征弱阳性，无包块。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无关节肿痛畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力无减退，肌张力无亢进。膝关节放射等生理性放射均存在，巴彬斯基氏征，克尼格氏征等病理性放射未引出。 实验室检查： 生化：ALT：35U/L，GLU：7.7mmol/L。 胸透：心影增大，左侧肋隔角钝。 B超：胆囊结石。 EKG：心肌缺血，I度房室传导阻滞。 初步诊断： 1、高血压病2级，高危。