高血压脑血栓首次病程记录.doc

常宁市第四人民医院病程记录 姓名： 段冬香科别：综合科床号：12住院号：5919 第  PAGE \* MERGEFORMAT 5 页 共  NUMPAGES \* MERGEFORMAT 5 页 首 次 病 程 记 录 2014-01-16 10:30 病历特点： （1）老年女性，病程1天 （2）临床表现：早晨睡醒后发现患者右侧身体活动不利，说话欠清 （3）既往史：平素体质一般，有高血压病史7年，最高180/100mmHg），服降压药（尼群地平）维持在140/100mmHg）左右；有高血脂3年未服药。无结核、及其他传染病史。无外伤、输血、手术史，无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 （4）查体：LT36.7℃ P78/min R20/min BP140/80mmHg发育正常、营养中等；平卧位，神志清晰，不完全性活动性失语，检查基本合作。皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节，两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。脊柱无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ，级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出. （5）辅助检查：WBC:9.2*10(9)/L,LYM%63.9%,胸片：无异常。B超：肝囊肿；胆囊结石 TG：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高 2、拟诊讨论： 诊断依据：1.患者65岁、有高血压病史，发病前一周，患者自感头昏、眩晕、肢体偶尔感觉异常等症状；2.夜间发病、右侧肢体肌力下降运动不便，语言不清。3.B超：肝囊肿；胆囊结石G：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高 鉴别诊断： 1.脑栓塞：常见青壮年有心脏病史，有短暂的意识降碍，血压多正常，眼底检查可见动脉栓塞多有偏瘫。 2.脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。 初步诊断：1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.原发性高血压 4.高血脂5.胆囊结石 6.肝囊肿 3、病历分型：C型 4、诊疗计划： 1.内科护理常规一级护理； 2.完善相关检查 3.予溶栓、降脂、稳定血压，改善微循环、营养脑神经对症支持治疗； 4.康复治疗； 医师签名： 2010.01.16 11:00上级医师查房记录 今随业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动不利，说话欠清，无头痛，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP140/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出.申玉梅主治医师分析：患者为老年女性，高血压病史7年高血脂3年，多次血压高于140/90mmHg，最高达180/100mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断1.脑血栓形成2.原发性高血压 3.高血脂。还应排除：1.脑梗，建议CT检查。予以溶栓降血脂、稳定血压，改善微循环、营养脑神经等处理。 医师签名： 2014.10.17 9:00科主任查房记录 今随科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动不利，说话欠清，无头痛，无胸闷、气促，查体：BP142/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。检查：尿、便常规、肾功能、电解质生化、TCD、心电图等回报无异常。科主任张小军主治医师分析：B超：肝囊肿；胆囊结石无症状可暂不处理；人民医院CT检查回报（2014.11.16片号4021）无明显异常。以上诊断明确。治疗上予以溶栓降血脂、稳定血压，改善微循环、营养脑神经等处理。 医师签名： 2014.10.18 9:20 今日查房，患者右侧身体活动不利有所减轻，说话欠清改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰二便正常。查体：BP135/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳