3消化性溃疡—研大考研.pptVIP

消化性溃疡; 掌握消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗;消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附近肠襻以及异位胃黏膜。 类型： 　胃溃疡（gastric ulcer，GU） 　十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层——与糜烂的区别;消化性溃疡的形成： 　　　胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素 　　　和侵袭（损害）因素平衡失调 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 DU：侵袭（损害）因素增强为主 H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生 ;保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子;一、H.pylori;H.pylori的作用机制;二、非甾体抗炎药;三、胃酸和胃蛋白酶;DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： 壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染 迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素 ;四、胃十二指肠运动异常;五、应激与心理因素;病 理;演变与转归;消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性;一、慢性节律性上腹痛;疼痛的节律性： DU：进食→疼痛缓解→疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食→疼痛→缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）;二、其它症状;三、体征;四、特殊类型的消化性溃疡;应激性溃疡：多发生于应激后1－2周内，3－7d为高峰 cushing 溃疡：由颅脑手术、外伤或者脑血管意外引起 curling溃疡： 由烧伤引起 Meckel憩室溃疡：常见的先天性真性憩室，位于末端回肠，平均距回盲瓣80－85cm，半数憩室含有胃黏膜异位，可分泌胃酸引起溃疡。 ;实验室和其他检查;2 上消化道造影 直接征象：龛影 间接征象：系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，表 现有局部变形、激惹、痉挛性切记。;3.幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、组织病理学切片、HP培养 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验、粪便HP抗原检测;GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌↑ 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时↑ BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%; 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高； 胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义;诊 断;十二指肠球部溃疡;十二指肠球部线样溃疡;胃角溃疡;胃体溃疡;幽门管溃疡;并发症;胃窦溃疡伴活动性出血;2.穿孔 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管;3.幽门梗阻 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连;4.???变 GU癌变率〈1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者;胃角溃疡癌变; 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡;良恶性胃溃疡的鉴别;2. 慢性胆囊炎和胆石症： ; 胰腺非?细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性 多发性溃疡、腹泻 溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml;4. 功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 X线、内镜检查为阴性结果;治 疗;1.