第八章 病因学研究证据的循证评价.ppt

第八章 病因学研究证据的循证评价;目 录;教学要求： 1.掌握如何进行病因学研究证据的评价并应用证据解决临床问题； 2.熟悉评价病因学研究证据科学性、结果重要性的评价原则； 3.了解流行病学病因的概念和病因学研究的基本过程及相应设计方案及其特点。 ;【案例】;【案例】;第一节 概 述;病因概念的演变; Lilienfeld：那些能使人群疾病发病概率增高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 在研究尚未得到证实之前，病因又叫做“危险因素”（risk factor）;病因研究证据循证评价的意义;第二节 病因学研究证据的评价;（一）病因学研究的基本过程和研究方法;描述性研究——提供病因线索;分析性研究——检验病因假设;2、病例对照研究（case-control study）是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究。 优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多因的探讨。 缺点：容易受到各类偏倚的影响。;实验性研究;表8-1 病因研究方法论证强度比较;（二）病因学研究证据的真实性评价;病因学研究证据的真实性评价;2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 在病因学研究证据的评价过程中，应主要研究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的测量。;3、随访时间是否足够长？结果是否包括了全部纳入的研究对象？ 随访时间太短——易得到假阴性结果 随访时间太长——易失访、造成浪费 随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病发生的诱导期和疾病的潜伏期有关。;4、研究结果是否符合病因研究中因果关联的判断标准？ （1）因果时相关系是否明确？ 在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验研究和队列研究最佳；回顾性的病例对照研究次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定上论证强度最低。 ;（2）是否存在剂量-反应关系 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频率等方面可定量或分等级，随着暴露因素累积剂量的增加，人群中发生某种疾病的频率或损伤程度随之增加，则认为该因素与疾病间存在剂量反应关系。;（3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？ 如果随着危险因素（暴露因素/干预措施）的消长，疾病的发生率也随之增加或减少，则有助于确定因果关系。;（4）不同研究的结果是否一致 如果收集到的多篇研究证据，是在不同的地区、不同的人群、不同的时间内由不同的研究者，采用不同的或相似的研究设计和方法，均获得暴露因素与疾病反应关系的一致性结果，则暴露与疾病的因果关系更为可信；且重复出现的次数越多，则该病因的因果效应越可信。;（5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律？ 病因学研究中，暴露与疾病的关联如果可以用现代生物学知识合理解释，则可增强因果联系的证据，结果的真实性越高。 需要注意的是，即使目前缺乏生物学上的合理解释，也不能否定因果关系，很可能在未来得到科学的解释。;二、重要性评价;（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度如何？ 除采用RR或OR值判断因果关联的强度外，还可采用可信区间（confidence interval，CI）评价关联强度的精确度，通常方法是计算RR或OR的95%可信区间（95% CI），如果下限和上限值不包括1.0，95%CI范围越窄，则其精确度高，有统计学意义。 ;（三）多发生1例疾病需要暴露的人数NNH NNH（number needed to harm）是指多少人暴露于危险因素，就可能比非暴露组多发生1例疾病。 随机对照试验和队列研究： NNH=1/（暴露组发生率-非暴露组发生率） 病例对照研究中 OR＜1，NNH=[1-PEER(1-OR)]/PEER(1-PEER)(1-OR) OR＞1，NNH=[1+PEER(OR-1)]/PEER(1-PEER)(OR-1) PEER（患者预期事件发生率）：不暴露于危险因素时研究 对象的不良反应发生率。;三、适用性评价;（二）你的患者发生疾病的危险性如何？ 一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特征比较一致的亚组，参照该亚组的NNH 另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值F，然后用研究证据中的NNH除以F值，从而获得你的患者发生疾病的危险性大小。;（三）你的患者的价值观和期望选择如何？ 患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治措施的期望值不同、对不良反