41_亜急性硬化性全脳炎.docVIP

41 亜急性硬化性全脳炎　臨床調査個人票 　　　　　（1.新規） ふりがな性別1.男 2.女生年 月日1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳）氏名住　　所郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　出 生 都道府県発病時在住 都道府県発病年月1.昭和 2.平成年 　月（満　　歳）初診年月日1.昭和 2.平成　年　　月　　日保険種別1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老身体障害者 手帳1.あり（等級　　　級） 2.なし介護認定1.要介護（要介護度　 　） 2.要支援 3.なし　生活状況社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助）家族歴1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　）受診状況 (最近6か月)1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月） 4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　)発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】既往歴1.麻疹（　　　　歳　　　　か月、罹患時居住都道府県：　　　　　　　　 ） 2.風疹（ 　　　　　歳） 3.流行性耳下腺炎（ 　　　　　歳） 4.水痘（ 　　　　　歳） 5.外傷（ 　　　　　歳）麻疹予防接種歴 ：1.あり 　2.なし　上記でありの場合　接種時年齢： 　　　歳 　　か月 兄弟姉妹の麻疹罹患年月：（続柄：　 ）（昭和?平成　　　年 　　　月）診断1.確実例　　（下記の①②を満たし、③～⑥のうち３項目を満たす） 2.ほぼ確実例（下記の①②を満たし、③～⑥のうち２項目を満たす） 3.疑い例　　（下記の①②を満たし、③～⑥のうち１項目を満たす） 　診断基準 　①性格変化、知的退行、ミオクローヌス、けいれん発作、失立発作の出現　（1.あり　2.なし　3.不明） 　②進行性経過　　　　　　　　　　（1.あり　2.なし　3.不明） 　③血清中の麻疹抗体価の上昇　　　（1.あり　2.なし　3.不明） 　④髄液中の麻疹抗体検出　　　　　（1.あり　2.なし　3.不明） 　⑤髄液IgG index　の上昇　　　　 （1.あり　2.なし　3.不明） 　⑥脳波に周期性群発を認める　　　（1.あり　2.なし　3.不明）最近の経過1.軽快 　 2.不変 　 3.徐々に悪化 　 4.急速に悪化 　 5.改善?悪化を繰り返す 　　6.不明臨床症状(1)注意力、集中力の低下 (2)性格変化、行動異常 (3)知的退行 (4)ミオクローヌス (5)痙攣発作 (6)失立又は転倒発作 (7)不随意運動 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明(8)言語障害（退行?不明瞭） (9)摂食又は嚥下障害 (10)四肢運動障害 (11)歩行障害 (12)尿又は便失禁 (13)筋緊張亢進（硬直） (14)昏睡又は半昏睡 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明 1.あり　2.なし　3.不明検査所見 (1)血清麻疹抗体価の上昇 　　　 1.あり（施行日：平成　　年　　月　　日）　　2.なし　　3.不明 （HL：　　　倍 CF： 　倍 NT：　　　倍） (2)髄液麻疹抗体の検出 　　　 1.あり（施行日：平成　　年　　月　　日）　　2.なし　　3.不明 （HL：　　　倍 CF： 　倍 NT：　　　倍） (3)髄液IgG-index又は　％IgG　の上昇　 1.あり（施行日：平成　　年　　月　　日）　　2.なし　　3.不明 　 （IgG-index： ％ 　 IgG　　　　％） (4)脳波の周期性同期性放電　　　　　　　 1.あり（施行日：平成　　年　　月