电梯定期检验自检报告书有机房.docVIP

－PAGE 34－ －PAGE 16－ -  PAGE 91 - 电梯定期检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 使用单位 电梯编号 制造单位 电梯型号 注册代码 设备代码 维保单位 维 保 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。 2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的定期自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制 、自动门按钮控制 、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZSSAZASXHJXBLQK2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速代号AC1AC2ACVVVVVFDC4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有维护保养单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖维护保养单位公章，否则本报告书无效。 8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 电梯定期检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯） 设备名???规格型号制造单位产品编号制造日期安装地点使用登记编号使用单位维护保养单位设备 技术 参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径mm曳引机型式□无齿 □有齿 □其他曳引机型号安全钳型式□瞬时式 □渐进式缓冲器型式□蓄能型 □耗能型拖动方式□ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自检结论 经自检，综合判定该电梯： 合格，可申报电梯检验部门申请定期检验。 不合格，需整改。 自检人员（签字）： 技术负责人（签字）： （施工单位章） 年 月 日备注项目及类别自检内容与要求自检结果1 技术 资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后监督检验时查验）；(2)安全技术档案应保存完好，包括：① 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]② 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验）③ 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验）④ 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况）⑤ 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况）⑥ 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况）⑦ 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况）⑧ 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的电梯运行