肺栓塞常见诊治误区.pdfVIP

·6798 · 中华临床医师杂志( 电子版)2013 年8 月第7 卷第15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No.15 ·专家笔谈· 肺栓塞常见诊治误区 吴炳祥 孙娜 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）是一种常见的 性肿瘤及口服避孕药等则构成了 PE 患者的中危因素； 心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管疾 而高龄、肥胖、抽烟、久卧等属于 PE 的低危因素。在 病之一，其中肺血栓栓塞症是其最常见的类型，主要 我中心，由于口服避孕药、妇科肿瘤激素治疗而引起 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 的PE 患者也时有发生。但由于临床医师缺乏 PE 诊断 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现 意识，往往忽略了这些危险因素，丧失了 PE 患者诊断 和病理生理特征。PE 的主要特点可归结为 “三高一有 的重要线索。 效”：（1 ）误诊漏诊率高，据不完全统计约有80% 以 急性PE 、急性冠状动脉综合征和主动脉夹层是常 上的PE被误诊，而仅 7%的PE患者得到及时诊治；（2 ） 见的致死性心血管疾病。在临床实践中 PE 患者就诊 再栓塞发生率高，约 1/3 的PE患者可发生再栓塞；（3 ） 时，多数医师往往根据其不典型的临床表现主观性的 死亡率高，但治疗有效：未治者死亡率达 25% ～30% ， 将其与急性冠状动脉综合征等常见病混淆，未能及时 而有效治疗后死亡率可降为 2% ～8%。PE 的高致死率 识别 PE 患者从而延误病情。PE 患者临床症状不典型， 为医疗和社会带来了沉重的负担。在我国，临床实践 呼吸困难、胸痛、咳嗽咳痰甚至晕厥等非特异性症状 中PE误诊、漏诊或者诊断不及时者时有发生，且多数 均可出现，也进一步干扰了 PE 的临床诊断。呼吸困难 PE 患者不能得到及时正确的治疗，特别是溶栓和抗凝 应注意区分心源性和肺源性呼吸困难，肺源性疾病引 治疗不规范等问题比比皆是。故本文结合我中心经验， 起的呼吸困难患者多可平卧，但如果疾病进一步加重 对PE诊治过程中常见的误区加以阐述。 累及心功能出现心力衰竭则患者呼吸困难不能平卧。 一、诊断意识缺失，专业知识匮乏 胸痛主要分为胸膜炎样胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎 全球每年确诊的 PE 和深静脉血栓（DVT ）形成患 样胸痛多与患者呼吸运动和体位有关，应注意和心绞 者约数百万人。美国致死性和非致死症状性静脉血栓 痛发作的典型胸痛特点鉴别。另外，PE 患者咳嗽多为 栓塞症（VTE ）发生例数每年超过90 万，其中约 29.64 干咳，当出现肺梗死时还可伴有咯血等症状，严重者 万例死亡，其余非致死性 VTE 包括 37.64 万例 DVT 还可出现晕厥甚至心源性休克。PE 患者常见体征主要 和 23.71 万例 PE；在致死性病例中，约 60%的患者被 有发热、呼吸频率增快（＞20 次/min ）、心率加快（＞ 漏诊，只有 7% 的患者得到及时与正确的诊断和治疗。 100 次/min ），严重乏氧者还会出现发绀，累及右心患 我国目前尚缺少 PE 的确切的流行病学数据，但在住院 者往往会出现右心心力衰竭的相应表现如颈静脉充盈 患者中 PE 的发病率约为0.4%。由此可见PE 绝非少见 怒张、肝脏增大、下肢水肿等，若 PE 患者有 VTE 病 病。在我国多数医疗机构中尚缺乏 PE 的诊断意识，且 史还会出现下肢肿胀疼痛等相应征象。总体看来，PE 多数医师并不清楚 PE 的具体诊治流程和治疗策略，从 患者临床表现不典