肺炎临床路径护理.docVIP

兖矿集团公司总医院 社区获得性肺炎临床路径 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第一天) 年 月 日长期医嘱： 病种质控 普通饮食 吸氧 心脏监护 血压监测 bid 抗生素选择： (1)静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类 (2)静脉注射呼吸喹诺酮 (3)静脉注射β－酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）单用或联用大环内脂类 (4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类 扩气道、解痉平喘药物应用 化痰药物应用 对症处理用药 临时医嘱： 监测血脉氧饱和度或行血气分析。 痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。 肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。 胸部CT、心电图（以上项目若门诊已查，则相应免去） 医生签名： 时间： 护士签名： 时间：其他医嘱： 医生/执行护士签名： 护理记录 年 月 日护理处置执行时间执行护士签名p入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 p入院宣教、佩戴腕带p卫生处置 p生命体征 兖矿集团公司总医院 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 护理指导预期目标效 果 评 价p病房环境介绍能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境p完全无法描述 p部分描述 p完全描述p通知化验检查方法及注意事项能按照指导正确留取标本p完全无法描述 p部分描述 p完全描述p责任护士介绍用氧注意事项能说用氧注意事项p完全无法理解 p部分理解 p完全理解p饮食指导能接受、遵守饮食治疗方案p完全无法理解 p部分理解 p完全理解p体温高给予降温指导能知道体温高降温的注意事项p完全无法描述 p部分描述 p完全描述p责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用p完全无法理解 p部分了解 p完全了解患者护理问题预期目标白 班小 夜气体交换受损无呼吸困难，SPO2正常是 否营养饮食知识缺乏p 了解并掌握正确的饮食方案是 否 是 否潜在并发症：休克p了解休克早期症状及应急措施是 否 是 否体温过高p体温降至正常范围是 否 是 否焦虑/对疾病及治疗不了解p能说出疾病及相关护理指导是 否 是 否 执行护士签名： /变异 ： p 有 p无原因： 医生/护士签字： /备注护理记录： 白班  护士签名：小夜  护士签名：大夜  护士签名： 兖矿集团公司总医院 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第二～三天)长期医嘱： 根据检查结果调整药物 临时医嘱： 异常检查结果进行进一步检查 异常结果请相关科室会诊医生/护士签名：/ 其他医嘱： 医生/护士签名： /第二天护理记录 年 月 日 护理指导预期目标效果评价p抽取化验标本能配合完成治疗p完全无法描述 p部分描述 p完全描述p再次饮食健康教育能说出自己的饮食搭配，并遵守 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述p