怀化市重点实验室申报书.doc

PAGE  PAGE 9 怀化市重点实验室申报书 ? 实验室名称： 研究领域： 申请单位： （公章） 单位负责人： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 怀化市科学技术局制 2014年 1 月  填 表 说 明 1、本申报书适用范围：为申请组建怀化市重点实验室而设计。 2、本《申报书》是申报怀化市重点实验室的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位。 3、申报单位及实验室名称必须填写全名。 4、本申请书填好后与重点实验室组建方案、可行性研究报告、附（表）件资料统一装订。 5、本表中的术语含义请参阅《怀化市重点实验室管理暂行办法》。 6、主要附件材料包括： ——推荐的重点实验室主任和主要研究人员职称、学历 ——主要研究课题、成果材料； ——现有主要设备仪器清单； 1、申报单位基本情况 单位名称行政主管单位通讯地址邮 编法人代码□□□□□□□□-□所在地代码□□□单位法定代表人情况*姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话（含区号）*联系人*电话传 真开户银行账 号信用等级单位特性□□ (请将下列符合单位情况的代码填入空格内，最多填三项) 1、高等院校 2、科研机构 3、企业 □□ (企业注册登记属性，请将下列符合企业情况的代码填入空格内) 01. 国有企业 02．集体企业 03．有限责任公司 04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 99.其他企业*人员总数人其中本科以上人员人其中研究开发人员人上年末资产总额万元上年支出总额万元上年度经费总收入万元其中：科研开发支出万元其中：政府资助总收入万元上年度交税总额万元技术开发总收入万元上年结余经费万元代表性研究成果及产品获奖、应用及效益情况1、2、3、4、5、2、拟组建重点实验室基本情况 实验室名称申报时间 年 月通信地址联系人 联系电话E_mail组建方试①独立组建 ②联合组建 机构性质①独立法人 ②非独立法人组建单位①②研究领域①农、林、牧 ②电子与信息 ③先进制造 ④新材料 ⑤医药卫生 ⑥资源环境 ⑦其他主要 研究 方向 重点实验室面积(平方米)设备总值(万元)十万元以上设备台件数人员情况职工总数人本科以上人员?人管理人员人技术研究人员人高级职称人中心人均年龄岁技 术 负 责 人姓名出生年月专业职务职称最后学位主要成就 3、重点实验室组建计划简述 简述拟组建重点实验室的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。 4、投资估算与资金筹措 计划总投资万元 已完成投入万元计划 新增 投入合计万元设备投入万元场地投入万元运行费用万元研究费用万元计划 新增 投入 来源 类别经费到位情况单位自筹万元依托单位投入万元主管单位投入万元市科技局投入万元政府其它资助万元其他万元年度经费 投入计划年度投入经费用途来源第一年度万元第二年度万元第三年度万元市科技经费 主要用途 按经费使用情况选择不超过三种填入空格 购置设备 2、改善场地 3、运行费用 4、研究课题 5、其他 依托 单位 意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。） 负