8月份糖尿病酮症酸中毒护理查房.docVIP

护理查房记录本 9 月份护理查房 日期2016-9-21主持人刘小玲，沈萍查房人黄金婷参加人： 护理查房内容：肺部感染 一、病历介绍：患者：患者，周道友，女性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、2天，再发加重伴气促1天入院。入院体查：T38℃，P116次/分，R20次/分Bp116/80mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一12×12cm22度 压疮，全身多处有大小不等的压疮破溃，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，头颅CT示有多发性脑梗塞SO2 70%，血生化示： k+3.04mmol/l,Na+132mmol/l（血糖）6.3mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N（中性粒细胞） 92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速。既往高血压，类风湿性关节炎30年，长期口服地塞米松。 二、护理诊断及护理措施： P：清理呼吸道无效：与患者咳嗽无效，不能咳嗽有关 相关因素：与患者咳嗽无效，不能咳嗽有关 护理措施：1,环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％ ）以充分发挥呼吸道的自 然防御功能，注意通风。 2,饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足 够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3,雾化吸入和胸部叩击 4,机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、 轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染 5,用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应 O:。无明显气喘、咳嗽、咳痰 P2、体温升高 相关因素：与感染有关 护理措施：1,降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2,?休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 3, 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵??力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4,保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期 持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生 5, 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 6,用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 O：9月5日T37.3℃ ，未出现高热现象 P3 自理能力缺陷： 相关因素：与身体活动受限有关 护理措施：1,定期指导家属做好肢体功能锻炼。 2,加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处 3,经常巡视病人，以满足患者所需 4,关节护理：保护好各大小关 O：9月12日右侧肢体能稍活动。 P4有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关 护理措施: 1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每2～3小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。 2 ，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。 3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，最后用敷料包扎。 4 ，重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。 O：患者皮肤无新的破损，原有压疮多处已结痂。 P5患者关节疼痛不能耐受 相关因素：与关节炎性反应有关 护理措施：1：嘱患者卧床休息，给予心理安慰； 2：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3分钟。 3：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。 O：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解 P6 大便不通畅 相关因素：与长期卧床及饮食不规律有关 护理措施：1，增加粗纤维丰富的食物及水分的摄入 2，按摩脐周，教会病人做腹肌张力运动