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口唇裂口蓋裂の治療評価に関するアンケート調査
口唇裂?口蓋裂の治療評価に関するアンケート調査
片側性唇顎口蓋裂を対象として評価することを前提にご回答ください。
1 施設名（チーム名）について
（記載例：○△大学病院歯科?口蓋裂診療班，○□大学?形成外科，○○病院?歯科口腔外科 など）
「 FORMTEXT ご記入ください」
2 施設（チーム）の診療体制について
（カンファレンスや共同診察?診療を行っている診療科もチームとお考えください）
FORMCHECKBOX 産科 FORMCHECKBOX 小児科 FORMCHECKBOX 形成外科 FORMCHECKBOX 耳鼻咽喉科
FORMCHECKBOX 口腔外科 FORMCHECKBOX 矯正歯科 FORMCHECKBOX 小児歯科 FORMCHECKBOX 補綴歯科
FORMCHECKBOX 言語聴覚士（言語治療室） FORMCHECKBOX その他（ FORMTEXT ご記入ください）
3 標準的な手術方法と時期について
手術内容手術時期（原則）手術方法口唇裂（単独）（ FORMTEXT ?????）か月頃（ FORMTEXT ?????）法口唇?口蓋同時形成（ FORMTEXT ?????）歳（ FORMTEXT ?????）か月頃（ FORMTEXT ?????）法口蓋裂 FORMCHECKBOX 一段階法（ FORMTEXT ?????）歳（ FORMTEXT ?????）か月頃（ FORMTEXT ?????）法 FORMCHECKBOX 二段階法軟口蓋形成（ FORMTEXT ?????）歳（ FORMTEXT ?????）か月頃（ FORMTEXT ?????）法硬口蓋形成（ FORMTEXT ?????）歳（ FORMTEXT ?????）か月頃（ FORMTEXT ?????）法顎裂部骨移植（ FORMTEXT ?????）歳（ FORMTEXT ?????）か月頃 FORMDROPDOWN
その他（ FORMTEXT 具体的にご記入ください）術前矯正 FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN
その他（ FORMTEXT 具体的にご記入ください）
4 一次症例の年間平均登録数
（過去5年程度のデータをもとにおよそで結構です）
（ FORMTEXT ?????）例／年間
従事する診療科間で著しく異なる場合には，追加記載してください
（例：形成外科 5例，口腔外科 15例，矯正歯科 25例 など）
（ FORMTEXT ?????）科（室） （ FORMTEXT ?????）例
（ FORMTEXT ?????）科（室） （ FORMTEXT ?????）例
（ FORMTEXT ?????）科（室） （ FORMTEXT ?????）例
（ FORMTEXT ?????）科（室） （ FORMTEXT ?????）例
5 個々の症例の治療結果に対する評価を実施していますか？
(今回は初回手術のみについてご回答ください)
FORMDROPDOWN
?「はい」と答えた方について伺います
評価は定期的に行っていますか？
FORMDROPDOWN
どのような方法で評価していますか？
FORMDROPDOWN
指標を用いた評価を行っている場合は，以下ご回答ください
評価項目（領域）採取資料と評価方法評価時期（およそで結構です。12歳以降は時期をご記入ください。）口唇?外鼻形態資料 FORMCHECKBOX 正貌?側貌写真
FORMCHECKBOX 口腔周囲拡大写真
FORMCHECKBOX 顎裂閉鎖手術時3D-CT
FORMCHECKBOX その他（ FORMTEXT 具体的に）方法 FORMCHECKBOX 左右対称性の評価（外鼻?鼻孔底?白唇?赤唇 FORMCHECKBOX 3か月 FORMCHECKBOX 6か月 FORMCHECKBOX 1歳 FORMCHECKBOX 1.5歳 FORMCHECKBOX 2歳 FORMCHECKBOX 2.5歳
FORMCHECKBOX 3歳 FORMCHECKBOX 3.5歳 FO
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