01-回顾肠外肠内营养学历程,推进证据支持的营养支持.doc

PAGE  PAGE 12 第一章 回顾肠外肠内营养学历程 推进证据支持的营养支持 蒋朱明，江华，朱预，吴蔚然 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 学习目标: 掌握营养风险、营养风险筛查、营养评定、营养支持、肠外营养(PN)和肠内营养(EN)的定义 了解国际和国内肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的发展历程 明确为什么早年PN/EN应用不存在适应证的问题（了解早年PN/EN几乎完全用于营养不良（营养不足）的患者） 了解为什么现在需要循证应用 “营养风险”结合临床制定营养支持计划 了解多学科的肠外肠内营养学发展的愿景 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 一、营养风险、营养风险筛查、营养评定、营养支持、肠外营养和肠内营养的定义 参考中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)《肠外肠内营养临床指南及操作规范(2006版)》和ESPEN教育委员会主编教材（第3版）的定义，营养风险（nutritional risk）是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会”。应特别指出的是，在这个定义中所强调的营养风险是指与营养因素有关的，出现临床结局改变的风险，而不是“出现营养不良的风险”。因此，营养风险的概念是与临床结局密切相关的。 营养风险筛查（nutritional risk screening, NRS ）是由ESPEN 2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。有营养风险（NRS≥3 分）或营养不良（营养不足）（BMI18.5）的患者，应结合临床，制定营养支持方案。 营养评定(nutritional assessment)是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合营养评定等，对患者营养代谢和机体机能等进行检查和评估，用于对特殊患者制定营养支持计划，考虑适应证和可能的不良反应，并监测营养支持的疗效。 营养风险筛查与营养评定既有明显区别，又有联系。营养风险筛查可以判断是否应该给予患者临床营养支持。在计划临床营养支持的过程中，遇到疑问或困难，为制定个体化处方，应进行营养评定。 ??养支持（nutrition support）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。 目前临床上包括肠外营养(Parenteral nutrition, PN)和肠内营养（Enteral Nutrition, EN）。 肠外营养（PN）是经静脉途径为无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 肠内营养（EN）是指经消化道途径给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给于EN途径的不同，分为口服（Oral Nutrition Supplement, ONS）和管饲。 二、国际和国内肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的发展历程 历史上，营养支持最先是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段有人称之为外科营养。由于医疗上的扩展，经口服普通食物途径不能达到营养需要时，都在用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需的营养基质。 临床上有肠外营养及肠内营养的补充、支持和治疗的三个层面，大多数情况是属于营养支持，故目前国际上大多仍用营养支持组（室/中心）的名称。 营养支持早已不再局限于外科，而是已经成为一门为多个学科组成的学科。 1、国际肠外营养的发展 肠外营养方面，1952年法国的外科医师Robert Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 1959 年美国哈佛医学院、布里根医院的 Francis Moore 首先提出热量与氮的合适比值为628 KJ(150 Kcal)：1的理论。1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid Wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。 1967-1968年，在美国费城医学院附属医院外科代谢实验室做研究工作的青年医师Dudrick与Wilmore在Vars与Rhoads指导下，用动物研究证明肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。1968年Wilmore与Dudrick报告婴儿临床应用的成功经验，证实了肠外营养的临床有效性，引起了全世界的重视。1970-1974，美国的外科医师Scribner及法国的外科医师Solassol提出了“人工胃肠”( Artificial gut ) 概念。 1970后由美国向欧洲(Erik Vinnars, Peter Fuerst, Perter Soeters, Marino