云南省众创空间认定申请表-附件1.doc

附件1 云南省众创空间认定申请表 填表人： 填表日期： 申请单位名称 单位性质 □企业□事业□其他 拟认定众创空间名称 通讯地址 行政区划 法定代表人 联系电话 联系人 电话 电子邮件 手机 众创空间地址 众创空间成立时间 年 月 日 众创空间面积（m2） 入驻创业团队和企业数量 组织活动次数 创业导师（人） 开展创业教育培训（场次） 团队成员 姓名 联系电话 专业 专/兼职 提供服务内容 创办负责人 成员 成员 成员 成员 制度建设 1. 合作机构 1. 2. 2. 创办/负责人简介 （简述200字以内） 众创空间定位、特色和理念 （限300字以内） 申请众创空间建设运营方案概要 取得的成效 年度工作计划 （2017-2019） 申请单位承诺 本单位为申请云南省众创空间认定所提交的相关信息和材料均真实、准确、有效。 负责人签章： 申请单位盖章： 年 月 日 科技主管部门意见 签字（盖章）： 年 月 日