一例聽神經鞘瘤患者的护理(古巧芳).docVIP

个案护理 学生姓名：古巧芳 实习医院：中山大学附属第一医院 实习科室：神经外科ICU 实习时间：2015-11-23至2015-12-31 一例听神经鞘瘤患者的护理 一、背景 前庭神经瘤（听神经瘤）起源于听神经鞘膜细胞，绝大多数发生于听神经的前庭神经支，为颅内良性肿瘤，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑的前缘，充满于小脑桥脑角凹内。听神经瘤临床上较常见,约占颅内肿瘤的8%--10%，好发于中年人，高峰在30-50岁，病程相对较长，大多数在4-5年。随着显微解剖和显微神经外科技术和方法的不断发展,包括面神经术中监测及术中脑干诱发电位监测等技术的使用前庭神经瘤的全切除率面、听神经的保留率均显著提高。同时加强术后监护，及时正确评估患者的护理问题并实施积极有效的护理措施，对预防术后并发症，促进患者康复具有极其重要的作用。 二、临床资料 1. 简要病情 患者，女性，65岁，于1年多前出现右侧耳“沙沙”样耳鸣，伴听力下降，无伴头晕头痛，无四肢无力，无语言不清，无恶心、呕吐。当时立即到香港医院就诊，当时考虑“右耳神经退行性变？听神经瘤？”建议完善磁共振检查，患者当时因口镶金牙拒绝行磁共振检查,后返回家，近1年来右侧耳鸣扩听力下降程度同前，无明显加重。2月前拔牙到澳门镜湖医院体检时完善磁共振发现右侧桥小脑角区占位，今为进一步诊治到我院就诊。自起病以来，患者精神尚可，大小便无异常，体重无明显改变。 2. 诊疗过程 2.1 术后当天。17:00，麻醉清醒。留置气管插管，医嘱予脱水、止血、护胃、激素、祛痰、预防性抗癫痫、神经营养、补液支持等治疗。21:00拔除气管插管。咽喉部中等量黄白色粘痰，予按需抽吸，嘴角左歪，右眼轻度闭合不全。 2.2 术后第一天。08:15，患者意识嗜睡，呼之能睁眼，可遵嘱运动，不能对答，双眼凝视，复查头颅CT示脑积水、术区水肿明显、脑室扩大。于11:30送手术室急诊行“侧脑室枕角钻孔外引流+后颅窝去骨瓣减压术”，留置一条脑室外引流管，按医嘱抬高15cm，引出澄清脑脊液。 2.3 术后第二天。意识浅昏迷，留置气管插管，复查头颅CT示水肿明显，于加强脱水，激素治疗，抗感染治疗。 2.4 术后第三天。意识浅昏迷，听诊右下肺呼吸啰音。复查头颅CT示小脑水肿仍明显，继续加强抗感染，脱水降颅内压。 2.5 术后第五天。床边行“气管切开术”，痰量中等黄白色粘稠，双肺呼吸音清。拔除头皮下引流管，脑室引流管引出澄清脑脊液，继续抗感染治疗，抗生素改用美平、斯沃。 2.6 术后第七天。复查头颅头颅CT示：小脑仍肿胀、脑积水改善。意识改善，GCS评分为E3VTM3，纤维蛋白原0.86g/L，予纤维蛋白原2.0静滴。 2.7 术后第十天。行脑室—腹腔分流术，术后予止血，抗感染治疗。 2.8 分流术后第一天。患者嗜睡，呼唤睁眼，双下肢遵嘱活动，复查CT示脑积水改善，仍有轻度水肿。化验结果示血红蛋白99g/L，予三升袋肠外营养及能全力肠内营养。 2.9 分流术后第三天。患者嗜睡，GCS评分为E3VTM4，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音。 3.CT检查与结果： 2015/10/172015/10/182015/10/192015/10/232015/10/27 检查所见右侧桥小脑角区未见明确肿块影，周围脑实质内可见片状低密度影，边界不清；术区及颅内可见多发积气。鞍上池、大脑纵裂、右侧外侧裂及额捏颞部脑沟密度增高，呈线形影。各脑室、脑池均扩大，以左侧侧脑室为著。右侧枕骨局部缺损，其外可见金属影及覆盖物影。中线结构无明确移位。脑沟、脑裂未见异常。所见副鼻窦清晰。右侧桥小脑角区未见明确肿块影，周围脑实质内可见片状低密度影，边界不清；术区及颅内可见多发积气。鞍上池、大脑纵裂、右侧外侧裂及额捏颞部脑沟密度增高，呈线形影。各脑室、脑池均扩大，以左侧侧脑室为著。右侧枕骨局部缺损，其外可见金属影及覆盖物影。中线结构无明确移位。脑沟、脑裂未见异常。所见副鼻窦清晰。 右侧颞骨乳突部及枕骨局部骨质缺损，见金属颅板影。原内侧内听道及右侧桥小脑角区软组织肿块影未见显示，术区可见积液扩多发低密度气体影，邻近小脑半球大片状等低混杂密度水肿影，边界模糊，桥脑及四脑室、鞍上池受压左移变窄，三脑室及双侧脑室扩张积液，脑室内且将引流管影，右侧中耳乳突积液。“听神经瘤术后”复查与2015-10-19CT对比：右侧桥小脑角区未见明确肿块影，周围脑实质内可见片状低密度影，边界不清；环池及第四脑室受压变窄；术区及颅内已无积气，鞍上池、大脑纵裂、右侧外侧裂及额捏颞部脑沟密度增高，呈线形影。各脑室已无扩大，双侧侧脑室已无积气，脑室内可见高密度引流管引流至体外；右侧中耳乳突可见软组织；大脑镰密度增高。右侧枕骨局部缺损，其外可见金属影及覆盖物影。“听神经瘤术后”复查与2015